O prontuário é composto por um conjunto de documentos e informações referentes ao paciente e sua doença, de modo claro e conciso. O prontuário do paciente deve conter, EXCETO:
dados sociais: números de registros, nome completo, endereço, filiação, naturalidade.
dados econômicos: salário, local de trabalho, porque foi demitido da última empresa, quanto tempo trabalhou nesta empresa.
exame físico e complementares.
relatório cirúrgico, anestésico, dados médicos, gráficos de sinais vitais.
diagnóstico provisório.
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