Questões de Medicina do ano 2011

O estado de mal epilético é uma emergência clínica e deve ser tratado em uma unidade de tratamento intensivo. Os objetivos do tratamento são fazer cessar as crises convulsivas, impedir sua recorrência, identificar sua etiologia e tratar as complicações. Quanto ao tratamento do estado de mal epilético, assinale a alternativa correta.

• A.

  As crises convulsivas induzidas por hipoglicemias são bastante comuns, pois 5% da população são portadores de diabetes, e muitos desses indivíduos praticam controle glicêmico intensivo. Por esse motivo, a estratégia inicial de infundir glicose hipertônica deve ser adotada como rotina.

• B.

  Uma vez estabelecido o padrão de supressão de surtos, a monitorização eletroencefalográfica deverá ser realizada a cada 24 horas.

• C.

  Para o estado de mal epilético persistente, estão indicadas a indução de coma e a intubação, se já não tiver sido efetuada previamente.

• D.

  Lorazepam 0,1-0,2 mg/kg/h e fenitoína 5 mg/kg/h são efetivas para induzir e manter coma no estado de mal epilético persistente.

• E.

  Com o uso de propofol, ocorre taxa de mortalidade maior quando comparado ao pentobarbital e midazolan; por isso, seu uso tem sido abandonado no tratamento do estado de mal convulsivo.

Um paciente é admitido na UTI em pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio e evolui com bradicardia sinusal. Considerando que esse paciente apresenta um índice cardíaco de 2,0 L/min/m², assinale a alternativa correta em relação ao uso de marcapasso.

• A.

  O marcapasso atrial simples (FC 50 a 60 batimentos por minuto) pode aumentar efetivamente o débito cardíaco.

• B.

  A vantagem do marcapasso atrial sobre o marcapasso sequencial atrioventricular é a manutenção do padrão anatômico normal da ativação ventricular.

• C.

  O marcapasso atrial pode melhorar o bloqueio atrioventricular de primeiro grau e, portanto, melhorar a sincronia atrioventricular.

• D.

  O uso de marcapasso não vai interferir no débito cardíaco; portanto, não é intervenção terapêutica adequada.

• E.

  O índice cardíaco do paciente é normal; consequentemente, a bradicardia sinusal pode ser tolerada.

Texto V, para responder às questões 42 e 43.

Uma paciente de 27 anos de idade, portadora de nefropatia obstrutiva, foi submetida a procedimento endoscópico para retirada de cálculos ureterais. Foi observada pelo urologista uma drenagem de secreção purulenta. Após a intervenção, ainda na sala de recuperação pós-anestésica, a paciente apresentou quadro de desorientação, taquicardia, febre e calafrios. Medicada com sintomáticos, foi encaminhada à enfermaria. Quatro horas após o procedimento, apresentou hipotensão e só então foi encaminhada para a UTI. Exames laboratoriais colhidos na admissão da UTI mostravam leucocitose importante com trombocitopenia, a gasometria arterial revelava acidose metabólica, e o lactato estava três vezes o valor de referência, função hepática normal, escórias nitrogenadas normais.

Nessa situação, se, no centro cirúrgico, tivesse sido colhido exame laboratorial e houvesse sido identificados os mesmos achados do exame colhido na admissão da UTI, o diagnóstico provável seria

• A.

  coagulopatia de consumo, devido à trombocitopenia.

• B.

  insuficiência renal aguda com acidose metabólica.

• C.

  insuficiência hepática com elevação do lactato.

• D.

  resposta inflamatória ao trauma cirúrgico com leucocitose.

• E.

  choque séptico com hipóxia tecidual oculta, elevação do lactato na ausência de hipotensão arterial.

Texto V, para responder às questões 42 e 43.

Uma paciente de 27 anos de idade, portadora de nefropatia obstrutiva, foi submetida a procedimento endoscópico para retirada de cálculos ureterais. Foi observada pelo urologista uma drenagem de secreção purulenta. Após a intervenção, ainda na sala de recuperação pós-anestésica, a paciente apresentou quadro de desorientação, taquicardia, febre e calafrios. Medicada com sintomáticos, foi encaminhada à enfermaria. Quatro horas após o procedimento, apresentou hipotensão e só então foi encaminhada para a UTI. Exames laboratoriais colhidos na admissão da UTI mostravam leucocitose importante com trombocitopenia, a gasometria arterial revelava acidose metabólica, e o lactato estava três vezes o valor de referência, função hepática normal, escórias nitrogenadas normais.

Após identificação e erradicação da fonte de infecção já realizada pelo urologista, que outra medida fundamental no tratamento tem grande influência no desfecho do caso e deverá ser instituída desde o início do tratamento intensivo?

• A.

  Expansão do volume intravascular dentro das primeiras doze horas de tratamento.

• B.

  Uso de agentes vasoativos até que se consigam estabelecer níveis pressóricos ideais para então iniciar a reposição volêmica.

• C. Início de terapia antimicrobiana empírica dentro da primeira hora, após o diagnóstico e a obtenção de culturas.
• D.

  Intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva com estratégia protetora (VT 6 mL/kg de peso ideal e PPlatô limitada em 30 cm de H²O).

• E.

  Uso de proneina C ativada recombinante.

O tratamento da endocardite bacteriana infecciosa abrange terapia antimicrobiana, monitorização clínica rigorosa e decisão acerca da necessidade ou não de intervenção cirúrgica e acerca do momento em que deve ser efetuada. A intervenção cirúrgica de emergência, no mesmo dia, é indicada no caso de

• A.

  perfuração septal.

• B.

  endocardite causada por levedura.

• C.

  prótese instável.

• D.

  insuficiência aórtica aguda, com fechamento precoce da valva mitral.

• E.

  endocardite estafilocócica de prótese valvar.

Está claro que, diante da suspeita de reações transfusionais, a medida terapêutica inicial a ser adotada é a interrupção imediata da transfusão. A respeito desse assunto, assinale a alternativa a correta.

• A.

  Relatos frequentes associam a reação transfusional hemolítica tardia (RTHT) com morbidade grave e mortalidade; quando reconhecida, seu tratamento é complexo e baseia-se na transfusão de sangue total compatível.

• B.

  A reação transfusional não-hemolítica febril (RTNHF) consiste na redução de 1 ºC na temperatura corporal quando o paciente apresentar temperatura basal normal e, em geral, ocorre após doze horas da transfusão.

• C.

  A lesão pulmonar aguda relacionada a transfusões (LPART), do inglês (TRALI), cursa tipicamente com dispneia, hipotensão e febre que aparecem no período entre uma e quatro horas. A radiografia de tórax habitualmente é normal, tornando a distinção entre um quadro de SARA muito simples.

• D.

  A doença enxerto-versus-hospedeiro (DEVH) pode ser evitada, utilizando-se filtros de leucócitos nas transfusões de plaquetas.

• E.

  A reação hemolítica aguda à transfusão é rara, com incidência estimada em 1:77.000.

Algumas drogas antirretrovirais podem estar associadas ao risco de toxicidade potencialmente fatal e exigem admissão do paciente na UTI. Quanto aos efeitos tóxicos da terapia antirretroviral, assinale a alternativa correta.

• A.

  Os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa, especialmente a zalcitabina, a didanosina e a estavudina, podem provocar gastrite hemorrágica.

• B.

  Os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa podem provocar acidose láctica, ao interromperem a replicação do DNA mitocondrial por meio da inibição seletiva da DNA polimerase-γ.

• C.

  Os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa podem provocar acidose láctica, ao interromperem a replicação do DNA mitocondrial por meio da inibição seletiva da DNA polimerase-γ.

• D. O uso de abacavir, um análogo nucleosídeo, está associado a reações de hipersensibilidade; a interrupção de seu uso leva à resolução do quadro. Uma nova exposição após trinta dias geralmente não é prejudicial, possivelmente pelo fenômeno de desensibilização.
• E.

  Elevação de creatinofosfoquinase está associada ao uso de atazanavir ou indinavir, podendo ser assintomática e benigna.

Assinale a alternativa que apresenta as modalidades mais empregadas de endoterapia no tratamento do sangramento gastrintestinal.

• A.

  terapia térmica, terapia injetável e terapia mecânica

• B.

  terapia nutricional e terapia convencional

• C.

  terapia cirúrgica e angioterapia

• D.

  reposição do volume intravascular, inibidor de bomba de prótons e endoscopia digestiva alta

• E.

  terapia antimicrobiana (H. pylori)

Nas intoxicações exógenas agudas, a administração de antídotos é muito útil, pois eles reduzem a morbidade e a mortalidade em alguns tipos específicos de intoxicações. Assinale a alternativa que apresenta a combinação correta entre o agente intoxicante e o seu antídoto específico, respectivamente.

• A.

  benzodiazepínicos – pralidoxima

• B.

  acetaminofeno – fomepizole

• C.

  opioides – flumazenil

• D.

  isoniazida – piridoxina

• E.

  organofosforados – fisostigmina

A senhora Antônia, de 65 anos de idade, é levada ao pronto-socorro pela equipe do Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) em estado de coma. A avaliação clínica mostrou paciente com fascies mixedematosa, frequência cardíaca de 45 bpm, frequência respiratória de 8 incursões respiratórias/min, temperatura corporal de 31 ºC e distensão abdominal. Durante a investigação clínica, foi levantada a hipótese diagnóstica de coma mixedematoso.

Com respeito a essa emergência médica, assinale a alternativa correta.

• A.

  A exposição excessiva ao calor é o mais frequente fator precipitante dessa condição.

• B.

  A severidade da hipotermia, nessa situação clínica, não apresenta relação alguma com o risco de morte.

• C.

  Quase sempre ocorre aumento dos níveis séricos de sódio (hipernatremia) nessa situação emergencial.

• D.

  Em decorrência da redução global do metabolismo, que exerce um efeito protetor global, a mortalidade associada a essa condição clínica é baixa.

• E.

  O diagnóstico dessa emergência deve ser confirmado por meio da dosagem dos hormônios tireoidianos e do TSH; entretanto, o início da instituição do tratamento específico não necessita aguardar esses resultados.