Questões de Medicina do ano 2012

Em relação à demência de Alzheimer e seu tratamento sintomático, a conduta CORRETA, segundo as recomendações dos especialistas brasileiros, é:

• A.

  Iniciar o tratamento com o inibidor da colinesterase (rivastigmina, galantamina ou donepezil, por exemplo) na fase grave da doença.

• B.

  Usar nas fases moderada ou grave da doença a combinação de um inibidor da colinesterase (rivastigmina, galantamina ou donepezil, por exemplo) e um antagonista do receptor N-metil-Daspartato (NMDA) como por exemplo, a memantina.

• C.

  Iniciar o tratamento com o antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), como a memantina, na fase inicial da doença.

• D.

  Usar o inibidor da colinesterase (rivastigmina, galantamina ou donepezil, por exemplo) só durante a fase inicial da doença.

• E.

  Não usar o inibidor da colinesterase (rivastigmina, galantamina ou donepezil, por exemplo) ou o antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) como a memantina, pois não existem evidências científicas de segurança ou efetividade dessas drogas.

Um paciente masculino, 70 anos de idade, com histórico de saúde anterior. Apresenta uma síndrome demencial com 16 meses de evolução, acompanhada de flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes, parkinsonismo espontâneo no primeiro ano da evolução, quedas frequentes, sensibilidade ao uso dos neurolépticos e resposta discreta ao uso da levodopa. Para esse caso, assinale a alternativa que indica a demência a ser diagnosticada:

• A.

  Demência de Alzheimer (DA).

• B.

  Doença de Parkinson com demência (DPD).

• C.

  Hidrocefalia de pressão normal (HPN).

• D.

  Demência com corpos de Lewy (DCL).

• E.

  Demência vascular (DV).

A degeneração lobar frontotemporal (DLFT), após a demência de Alzheimer (DA) e a demência de copos de Lewy (DCL), constitui a terceira causa de demência degenerativa. Entre as variedades da DLFT, a mais frequente é a demência frontotemporal (DFT), caracterizada clinicamente por:

• A.

  Início abrupto e progressão rápida em menores de 65 anos de idade, sem alterações do comportamento nem da personalidade. Apresenta quadro de alucinações e quedas frequentes.

• B.

  Início insidioso e progressão gradual em maiores de 65 anos de idade, sem alterações do comportamento, da personalidade ou da linguagem, e com presença de parkinsonismo, alterações da marcha e incontinência urinária.

• C.

  Início insidioso e progressão rápida em menores de 65, com distúrbio precoce da memória, desorientação espacial, mioclonias, ataxia cerebelar e sinais piramidais.

• D.

  Início após os 70 anos em homem com quadro similar à demência de Alzheimer.

• E.

  Início insidioso e progressão gradual em menores de 65 anos de idade, com alterações do comportamento, da personalidade, da linguagem, síndrome disexecutivo, apatia, desinibição e relativa preservação da memória.

Mulher de 65 anos de idade, saudável, apresenta cefaleia com 15 dias de evolução, de moderada a intensa, latejante, em região temporal direita associada à claudicação da mandíbula, sem fotofobia ou fonofobia, sem enjoo ou vômitos. Apresenta perda de peso, mal-estar geral, febrícula de 37.8ºC, sudorese noturna e dores musculares na cintura escapular e pélvica. Exame acusou artéria temporal superficial direita edemaciada, sensível, tortuosa e dilatada.

Dado esse quadro, a opção diagnóstica, complementar e terapêutica mais adequada seria, respectivamente:

• A.

  Arterite de células gigantes. Não solicitar exames complementares nem passar esteroide. Solicitar para o paciente um diário da cefaleia para ser avaliado após 3 meses.

• B.

  Arterite de células gigantes. Solicitar biópsia da artéria temporal. Iniciar tratamento com prednisona 01 mg/Kg de peso/dia via oral. Após o resultado da biópsia, confirmar o diagnóstico.

• C.

  Arterite de células gigantes. Solicitar hemograma, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa. Iniciar no momento da consulta tratamento com prednisona 01 mg/Kg de peso/dia via oral pelo temor do comprometimento visual, preferentemente após da coleta do sangue imediata.

• D.

  Arterite de células gigantes. Solicitar hemograma, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa. Iniciar no momento da consulta tratamento com prednisona 01 mg/Kg de peso/dia via oral pelo temor do comprometimento visual, preferentemente após da coleta do sangue imediata.

• E.

  Pela história clínica, não existe a possibilidade de diagnosticar uma arterite de células gigantes. Logo, não se indicariam exames nem medicação.

Paciente de 74 anos de idade, diabético e hipertenso, utiliza sinvastatina 40 mg à noite, metformina 850 mg no almoço e enalapril 20 mg de 12 em 12 horas. É trazido pelo familiar para a unidade de emergências clínicas, pois desenvolveu subitamente paralisia de face e membros (superior e inferir) à esquerda e fala enrolada (disartria). Após o exame físico completo e minucioso normal, o médico plantonista diz para o familiar: “O paciente não tem nada, pode levá-lo para a casa e continuar o acompanhamento com seu médico da unidade de saúde”. O familiar insiste: “Doutor, tudo foi muito rápido e meu esposo ficou com as queixas por aproximadamente 1 hora... Doutor, por favor, eu temo que meu esposo tenha um derrame!” Ainda assim, o paciente obteve alta com as mesmas orientações.

A respeito desse caso, marque a alternativa CORRETA:

• A.

  O paciente apresentou um ataque isquêmico transitório encefálico do território vertebrobasilar. O médico deveria ter solicitado uma ressonância magnética (RM) cerebral urgente, além de internar ao paciente para observação.

• B.

  O paciente apresentou um ataque isquêmico transitório encefálico do território carotídeo direito. O médico deveria ter solicitado uma tomografia computadorizada (TAC) cerebral urgente, além de internar o paciente para observação, dado o risco iminente de um acidente vascular encefálico isquêmico.

• C.

  O paciente apresentou um infarto lacunar sensitivo puro do território carotídeo esquerdo. O médico deveria ter solicitado uma ressonância magnética (RM) cerebral urgente e, logo após comprovar o diagnóstico, dar alta para o paciente.

• D.

  O paciente apresentou hemorragia subaracnoidea. O médico deveria ter encaminhado o paciente urgentemente para a realização de uma ressonância cerebral.

• E.

  O médico teve uma conduta correta, pois o exame físico apontava quadro clínico normal.

Paciente masculino 75 anos de idade, fumante inveterado (40 cigarros de palhas por dia) desde os 15 anos de idade. Há um ano consultou o médico do posto de saúde por emagrecimento e hemoptises sem definições diagnósticas. É trazido pelo familiar, pois há seis meses apresenta perda da memória e do juízo, apatia, cefaleia matinal, que aumenta com o decúbito, e diminuição da visão. Além disso, demonstra alterações comportamentais como sair para rua sem roupa, descontrole do apetite sexual, desatenção e brincadeiras bobas. No último mês apresentou diminuição da força muscular no hemicorpo direito e dificuldades na fala. No exame físico, constatou-se um paciente com marcada perda do estado geral, pálido e caquético. O paciente cumpre ordens, com fala não fluente ininteligível, hemiparesia faciobraquial à direita, hiper-reflexia profunda à direita, cutâneo-plantar em extensão do hálux à direita. Apresenta-se ainda com anosmia e atrofia óptica à esquerda e papiledema à direita. Para esse caso, o diagnóstico provável (i) e a conduta (ii) são:

• A.

  (i) Sinal de Foster-Kennedy; afasia motora (de Broca); metástase cerebral do lobo frontal à esquerda; (ii) ressonância magnética (RM) do encéfalo.

• B.

  (i) Síndrome de Parinaud; afasia motora (de Broca); metástase cerebral do lobo parietal à esquerda; (ii) ressonância magnética (RM) do encéfalo.

• C.

  (i) Sinal de Foster-Kennedy; afasia sensitiva (de Wernicke); metástase cerebral do lobo frontal à direita: (ii) tomografia computadorizada (TAC) do encéfalo.

• D.

  (i) Síndrome de Parinaud; afasia sensitiva (de Wernicke); metástase cerebral do lobo temporal à direita; (ii) ressonância magnética (RM) do encéfalo.

• E.

  (i) Síndrome de Parinaud; afasia sensitiva (de Wernicke); metástase cerebral do lobo temporal à direita; (ii) ressonância magnética (RM) do encéfalo.

No idoso o tremor essencial e a síndrome parkinsoniana são distúrbios do movimento de apresentação frequente. A síndrome parkinsoniana tem inúmeras causas, genéticas ou adquiridas. No grupo de causas adquiridas ou secundárias, de parkinsonismo no idoso, destacam-se as drogas que bloqueiam os receptores dopaminérgicos, como os antivertiginosos (bloqueadores dos canais do cálcio) e os neurolépticos. Entre elas destacam-se:

• A.

  Metoclopramida, cinarizina, haloperidol, levomepromazina, flunarizina e pramipexol.

• B.

  Metoclopramida, cinarizina, selegilina, flunarizina, haloperidol e levomepromazina.

• C.

  Metoclopramida, cinarizina, pramipexol, levomepromazina, haloperidol e amantadina.

• D.

  Metoclopramida, flunarizina, levomepromazina, pramipexol, haloperidol e selegilina.

• E.

  Metoclopramida, cinarizina, flunarizina, haloperidol, clorpromazina e bromopida.

O diagnóstico da síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo é baseado principalmente na presença dos sintomas e sinais clínicos cardinais, dos quais destacam-se:

• A.

  Tremor durante os movimentos voluntários, bradicinesia, rigidez espástica e instabilidade postural.

• B.

  Tremor em repouso, espasmos musculares, bradicinesia e rigidez plástica.

• C.

  Tremor em repouso, rigidez, bradicinesia e ataxia da marcha.

• D.

  Tremor em repouso, instabilidade postural, rigidez matutina e dificuldade para iniciar movimentos.

• E.

  Tremor em repouso, bradicinesia, rigidez plástica e instabilidade postural.

Paciente masculino, 55 anos de idade, com histórico de cefaleia desde a adolescência e sem outras doenças. Nos últimos seis meses, sofreu três crises por mês, de moderada intensidade e pulsátil, acompanhadas de enjoo e sem vômitos. As crises duram entre um a dois dias, com fonofobia e fotofobia, geralmente no hemicrânio direito. O paciente sabe que vai apresentar a crise, pois ela inicia com dor leve periorbitária que logo se intensifica e se irradia para o hemicrânio ipsilateral. Há três meses, queixa-se de distimia, insônia sem anedonia e de ter ideias suicidas. Exame clínico e neurológico apresentam-se normais.

Com base nesse caso, assinale a alternativa CORRETA segundo a história clínica:

• A.

  Cumpre com os critérios diagnósticos de migrânea com aura. Para tratamento das crises indicam-se antieméticos associados a anti-inflamatório não hormonal (AINH), ergotamínico ou triptano, via oral. O profilático inicial de eleição indicado seria amitriptilina 12.5 a 25 mg, via oral.

• B.

  Cumpre com os critérios diagnósticos de migrânea sem aura. Para tratamento das crises indicam-se antieméticos associados a anti-inflamatório não hormonal (AINH), ergotamínico ou triptano, via oral. O profilático inicial de eleição indicado seria amitriptilina 50-75 mg, via oral.

• C.

  Cumpre com os critérios diagnósticos de migrânea com aura. Para tratamento das crises indicam-se antieméticos associados a anti-inflamatório não hormonal (AINH), ergotamínico ou triptano, via oral. Não há critérios para usar medicações profiláticas, pois só apresenta três crises por mês de intensidade moderada.

• D.

  Cumpre com os critérios diagnósticos de migrânea sem aura. Para tratamento das crises indicam-se antieméticos associados a anti-inflamatório não hormonal (AINH), ergotamínico ou triptano, via oral. O profilático inicial de eleição indicado seria amitriptilina 12.5 a 25 mg, via oral.

• E.

  Não cumpre critérios diagnósticos de migrânea. É um paciente homem com depressão maior e sem sinais neurológicos. O tratamento indicado seria à base de fluoxetina 20 mg via oral por seis meses.

Paciente feminina, 60 anos de idade, sem hábitos tóxicos e com histórico de cefaleia há cinco anos com evolução por crises de duração de 2 horas, as quais se repetem de 6 em 6 meses, em períodos de até 3 meses diariamente. A dor sempre aparece com as mesmas características e quase sempre no mesmo horário, 2 horas após deitar. A paciente consulta no pronto-atendimento por crises de dor de início súbito, intenso, insuportável, lancinante, na região orbitária à esquerda. Apresenta também vários sintomas ipsilaterais à dor: congestão conjuntival, lacrimejamento intenso, obstrução e congestão nasal. O médico observa que a paciente está lúcida, orientada e inquieta, e constata uma síndrome de Claude Bernard-Horner à esquerda e ausência de sinais de irritação meníngea. Nesse caso, o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada são:

• A.

  Aneurisma cerebral retroorbitário roto. Encaminhar para angiografia cerebral urgente.

• B.

  Migrânea sem aura. Indicar repouso, quarto obscuro e aplicar diclofenaco 75 mg intramuscular.

• C.

  Cefaleia em salvas. Administrar oxigênio por máscara nasal a 7 L/min e sumatriptano spray nasal 20 mg.

• D.

  Migrânea com aura. Indicar repouso, quarto obscuro, aplicar metoclopramida 10 mg endovenosa e diclofenaco 75 mg intramuscular.

• E.

  Cefaleia tipo tensional. Aliviar a dor com Ibuprofeno 600 mg via oral e encaminhar para tomografia cerebral urgente.