Questões de Medicina da Fundação Professor Carlos Augusto Bittencourt (FUNCAB)

Na síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST, o escore de risco “TIMI risk score ” (TIMI:thrombolysis in myocardial ischemia ) é utilizado como ferramenta de estratificação para identificar os pacientes mais graves com indicação de abordagem invasiva. Nas opções abaixo, assinale aquela cujo cenário clínico indica a maior pontuação por este escore de risco.

• A.

  Homem, 70 anos, diabético, uso prévio de ácido acetilsalicílico, infarto agudo do miocárdio há 3 anos, coronariografia prévia com lesões trivasculares maiores que 50%, aumento de troponina na admissão.

• B.

  Mulher, 60 anos, diabética e tabagista, uso prévio de ácido acetilsalicílico, angina controlada com nitroglicerina venosa, eletrocardiograma e troponina normais.

• C.

  Homem, 70 anos, hipertenso, com dislipidemia, história de angina estável e coronariografia normal há dois anos, eletrocardiograma com inversão de ondaTemparede inferior.

• D.

  Mulher, 75 anos, hipertensa, com dislipidemia, tabagista, três episódios de anginas nas últimas 24 horas, eletrocardiograma de admissão com infradesnível do segmento ST de 1,6 mm e aumento de troponina.

• E.

  Homem, 40 anos, diabético, tabagista, angina em repouso nas últimas 24 horas e eletrocardiograma de admissão com inversão de onda T em parede anterior.

Carol é uma jovem de 23 anos, formada em Direito e estudante para concursos públicos, que vem à consulta médica devido a um “desmaio” no fim de semana. A paciente relata que estava assistindo à missa, de pé, quando a visão ficou turva, teve sudorese fria, náuseas e sensação de desfalecimento. Quando se lembra, estava deitada no banco sendo socorrida por sua avó e tia. Estas foram à consulta e informam que não houve traumatismo, liberação esfincteriana nem abalos musculares e que Carol acordou após cerca de dois minutos. A paciente foi atendida em uma unidade de pronto atendimento, onde realizou hemograma, bioquímica, eletrocardiograma e ecocardiograma, todos com resultados normais. Ela não tem comorbidades prévias nem faz uso de medicação diária.Oexame físico é normal. Das opções abaixo, a conduta mais apropriada é:

• A.

  explicar a paciente que a causa mais provável é vasovagal e orientar medidas não farmacológicas preventivas.

• B.

  iniciar fludrocortisona 0,1 mg/dia, uma vez que síncope neurocardiogênica é o diagnóstico mais provável.

• C.

  solicitar teste ergométrico e ecodoppler de carótidas e vertebrais. Se forem normais, considerar ir a um especialista em arritmias para estudo eletrofisiológico.

• D.

  solicitar eletroencefalograma e tomografia computadorizada do crânio e pedir parecer a um neurologista.

• E.

  iniciar propranolol 40 mg/dia e clonazepam 0,5 mg/dia, pois os sintomas devem estar relacionados com ansiedade e estresse pelos estudos.

A ressonância magnética tem crescido como método complementar, principalmente por sua capacidade de fornecer medidas precisas dos diâmetros, volumes, massa e função sistólica ventricular.

• A.

  associar hidroclorotiazida 50 mg/dia e aumentar a dose de furosemida para 160 mg/dia. Avaliar hemotransfusão para otimizar o valor da hemoglobina.

• B.

  iniciar digoxina 0,25 mg/dia, aumentar a furosemida para 160 mg/dia e reduzir, temporariamente, o bisoprolol para 1,25 mg/dia.

• C. suspender espi ronolactona e reduzi r, temporariamente, o bisoprolol para 1,25 mg/dia e a candesartana para 8 mg/dia.
• D.

  associar hidralazina 100 mg/dia, mononitrato de isossorbida 40 mg/dia e digoxina 0,25 mg/dia.

• E.

  aumentar a dose de furosemida para 160 mg/dia e suspender a espironolactona.

Uma mulher de 25 anos, proveniente de área rural do Estado do Rio de Janeiro, queixa-se de cansaço progressivo aos esforços.Atualmente tem dificuldade mesmo em tarefas simples do cotidiano, como tomar banho e arrumar a cama. Não tem comorbidades prévias nem faz uso de medicação regular; não fuma, é solteira e não tem filhos. No exame físico, está prostrada, hipocorada, emagrecida, com ausculta de ritmo cardíaco regular, bulha cardíaca protodiatólica e sopro diastólico 4+, tipo aspirativo, rude, em borda esternal esquerda. A pressão arterial é de 154 x 42 mmHg e a frequência cardíaca de 110 bpm. O eletrocardiograma realizado durante a consulta médica encontra-se a seguir.

Sobre este cenário clínico, assinale a afirmativa INCORRETA.

• A.

  Causas possíveis incluem endocardite infecciosa, febre reumática, sífilis terciária, necrose cística da média e arterite.

• B.

  O tratamento clínico pode trazer alívio sintomático e deve ser feito com uma combinação de diuréticos, vasodilatadores (nifedipino e captopril, por exemplo) e betabloqueadores (como o carvedilol e o metoprolol).

• C.

  A cirurgia de escolha é a troca valvar e tem indicação “classe I” nos paciente sintomáticos. A prótese pode ser mecânica ou biológica, dependendo da condição clínica do paciente.

• D.

  Nas fases iniciais da doença estes pacientes costumam ser oligossintomáticos. Contudo, quando há sintomas e disfunção sistólica progressiva do ventrículo esquerdo, a deterioração clínica costuma ser rápida.

• E.

  A ressonância magnética tem crescido como método complementar, principalmente por sua capacidade de fornecer medidas precisas dos diâmetros, volumes, massa e função sistólica ventricular.

José é um senhor de 70 anos que está em tratamento com BCG intravesical para neoplasia de bexiga. Ele apresenta infecções urinárias de repetição e não tem comorbidades prévias. Há cerca de um mês apresenta febre vespertina (38 a 38,5 ºC), sudorese, perda ponderal (8 kg) e cansaço progressivo e por isso realizou um ecocardiograma transtorácico. As imagens mostram vegetação de 13 mm em valva aórtica, com regurgitação grave e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo importante. Também foram coletadas hemoculturas, nas quais há crescimento de , com antibiograma mostrando Enterococcus faecalis germe multissensível. Das opções abaixo, assinale a conduta mais apropriada para este paciente.

• A.

  ampicilina 2 g venosa de 4/4h associada a gentamicina 1 mg/kg venosa de 8/8h, ambas durante 4 a 6 semanas. A indicação de cirurgia cardíaca depende da evolução clínica após o tratamento.

• B.

  ampicilina 2 g venosa de 6/6h por 4 a 6 semanas; associar gentamicina 1 mg/kg venosa uma vez ao dia nos primeiros 3 a 5 dias. Não há indicação de cirurgia.

• C.

  ampicilina 2 g venosa de 4/4h associada a gentamicina 1 mg/kg venosa de 8/8h, ambas durante 4 a 6 semanas. Há indicação de cirurgia cardíaca.

• D.

  Ceftriaxone 1 g venoso de 12/12h por 4 a 6 semanas. Há indicação de cirurgia cardíaca.

• E.

  Penicilina G cristalina 18 milhões de unidades venosas dividida em 6 tomadas diárias associada com oxacilina 2 g venosa de 4/4h e gentamicina 1 mg/kg uma vez ao dia, durante 4 semanas. A indicação de cirurgia cardíaca depende da evolução clínica após o tratamento.

O infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST deve ser tratado, preferencialmente, com reperfusão, que pode ser mecânica (angioplastia) ou farmacológica (trombólise). Das opções abaixo, assinale a alternativa na qual o cenário clínico indique preferência pelo método farmacológico (trombólise):

• A.

  mulher de 50 anos, hipertensa, IAM de parede anterior, Killip 3, tempo de início dos sintomas de 6 horas, tempo porta-balão estimado em 50 minutos.

• B.

  homem de 50 anos, sem comorbidades, dor precordial atípica, eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo novo, tempo porta-balão estimadoem30 minutos.

• C.

  mulher de 60 anos, tabagista, IAM de parede lateral, Killip 1, tempo de início dos sintomas de 1 hora, tempo porta-balão estimado em 110 minutos.

• D.

  homem de 75 anos, hipertenso, IAM de parede anterior, Killip 2, colecistectomia por laparoscopia há 15 dias, tempo porta-balão estimado em 40 minutos.

• E.

  homem de 40 anos, tabagista, IAM de parede inferior, Killip 1, acidente de moto com trauma facial grave há 15 dias, tempo porta-balão estimadoem60 minutos.

Uma mulher de 78 anos, hipertensa, diabética e com doença renal crônica em estágio 4, está no primeiro dia de pós-operatório de colecistectomia por colecistite aguda. Ela apresenta-se assintomática e aceitou bem a dieta líquida oferecida pela manhã. O exame físico é normal, exceto pela cicatriz cirúrgica. Como parte da rotina pós-operatória, foram solicitados eletrocardiograma (ECG) e exames laboratoriais. O ECG mostra onda Q patológica em parede inferior, que não existia no exame anterior, e a troponina Testá em 23,8ng/mL (normal: < 0,01 ng/mL), sendo este exame repetido e confirmado por curva enzimática. Sobre este cenário clínico, marque a afirmativa correta.

• A.

  A troponina não é um bom marcador de necrose miocárdica no pós-operatório, pois está associada com resultados falso-positivos. O ideal é realizar ecocardiograma a fim de avaliar se há déficit contrátil segmentar no ventrículo esquerdo.

• B.

  A conduta mais apropriada é a reperfusão, que poderá ser via farmacológica (fibrinólise) ou hemodinâmica (angioplastia primária).

• C.

  Pequenas elevações nas enzimas cardíacas são normais no pós-operatório de grandes cirurgias em pacientes diabéticos e não conferem pior prognóstico. Portanto, esta paciente deve continuar com a rotina normal de cuidados pós-operatórios.

• D.

  Apresença de nova ondaQpatológica noECGe o aumento da troponina são suficientes para o diagnóstico de infarto do miocárdio, mesmo na ausência de dor precordial.

• E.

  Devido à alta suspeição clínica de infarto do miocárdio, a conduta ideal é a angiotomografia das artérias coronárias. Caso haja lesões > 70%, deverá ser indicada coronariografia com angioplastia e colocação de stent.

Na emergência de um hospital de nível terciário, uma mulher de 45 anos é admitida com dor precordial, em aperto, sem irradiação, iniciada após discussão com o marido. Não há outros sintomas sistêmicos, comorbidades nem faz uso de medicação regular. Nunca antes havia apresentado tais sintomas. É tabagista e seu pai faleceu aos 50 anos de morte súbita. O exame físico é normal, a pressão arterial está em 140 x 90 mmHg e a frequência cardíaca em 72 bpm. O eletrocardiograma (ECG) de admissão e a primeira amostra de troponina são normais. A paciente recebe ácido acetilsalicílico e dinitrato de isossorbida, com resolução completa dos sintomas. Após seis horas, nova amostra de enzimas cardíacas é coletada e os valores permanecem normais. Um novo ECG também está normal. Das opções abaixo, a conduta mais apropriada é:

• A.

  realizar teste ergométrico na sala de emergência. Caso seja normal, receber alta para continuar acompanhamento ambulatorial.

• B.

  encaminhar para coronariografia, uma vez que a probabilidade pré-teste de doença coronariana é muito alta.

• C.

  iniciar ácido acetilsalicílico, sinvastatina, atenolol, nitrato e enalapril e encaminhar para acompanhamento ambulatorial.

• D.

  internar em unidade coronariana e manter em observação por 72 horas. Caso permaneça assintomática, solicitar cintilografia do miocárdio ou ecocardiograma de estresse.

• E.

  manteremobservação na unidade de emergência por 24 horas. Caso permaneça assintomática e comECGe troponina normais, dar alta hospitalar.

Leia o caso clínico a seguir para responder às questões 41 e 42.

Maria é uma senhora de 60 anos em acompanhamento no ambulatório de cardiologia de um hospital universitário devido à angina estável. É hipertensa e dislipidêmica, tem carga tabágica de 30 maços-ano e faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, atenolol 100 mg/dia, losartana 100 mg/dia e sinvastatina 40 mg/dia. O exame físico é normal, exceto por amputação do hálux direito quando foi atropelada na infância. O índice de massa corporal é de 31 kg/m², a pressão arterial está em 112 x 68 mmHg e a frequência cardíaca em 60 bpm.Oeletrocardiograma de repouso está normal. Exames laboratoriais mostram glicose 80 mg/dL, uréia 55 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL, sódio 138 mEq/L, potássio 4,8 mEq/L, triglicerídeos 250 mg/dL, colesterol total 200 mg/dL e colesterol HDL 30 mg/dL. A paciente refere que a angina tem aparecido com maior frequência e mesmo em esforços do “dia a dia”, como lavar roupas e arrumar a casa.

Sobre o agravamento do quadro anginoso, das opções abaixo, a conduta mais apropriada neste momento é:

• A.

  aumentar a dose de atenolol para 200 mg/dia e associar um bloqueador dos canais de cálcio com ação anti-anginosa.

• B.

  associar ivabradina, de modo a obter frequência cardíaca próxima a 50 bpm, e trimetazidina, pelas suas propriedades metabólicas anti-anginosas.

• C.

  solicitar cintilografia do miocárdio em repouso e estresse farmacológico para estratificação funcional. Caso o resultado indique isquemia de alto risco, encaminhar para coronariografia.

• D.

  solicitar teste ergométrico. Caso o resultado indique isquemia de alto risco, encaminhar para coronariografia.

• E.

  manter a medicação atual e orientar a paciente a evitar os esforços que estão provocando a dor. Caso os sintomas progridam para mínimos esforços, solicitar coronariografia.

Leia o caso clínico a seguir para responder às questões 41 e 42.

Maria é uma senhora de 60 anos em acompanhamento no ambulatório de cardiologia de um hospital universitário devido à angina estável. É hipertensa e dislipidêmica, tem carga tabágica de 30 maços-ano e faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, atenolol 100 mg/dia, losartana 100 mg/dia e sinvastatina 40 mg/dia. O exame físico é normal, exceto por amputação do hálux direito quando foi atropelada na infância. O índice de massa corporal é de 31 kg/m², a pressão arterial está em 112 x 68 mmHg e a frequência cardíaca em 60 bpm.Oeletrocardiograma de repouso está normal. Exames laboratoriais mostram glicose 80 mg/dL, uréia 55 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL, sódio 138 mEq/L, potássio 4,8 mEq/L, triglicerídeos 250 mg/dL, colesterol total 200 mg/dL e colesterol HDL 30 mg/dL. A paciente refere que a angina tem aparecido com maior frequência e mesmo em esforços do “dia a dia”, como lavar roupas e arrumar a casa.

A respeito do tratamento da dislipidemia na doença coronariana, das opções abaixo a conduta mais apropriada neste momento é:

• A.

  iniciar reposição de ácidos ômega 3, ômega 6 e flavanoides, com o objetivo de reduzir os triglicerídeos e aumentar o colesterol HDL.

• B. aumentar a dose de sinvastatina para 80 mg/dia ou trocá-la para estatinas mais potentes, como atorvastatina ou rosuvastatina, de modo a obter u m c o l e s t e r o l L D L < 1 0 0 m g / d L (idealmente < 70 mg/dL).
• C.

  associar ciprofibrato 200 mg/dia com o objetivo de obter triglicerídeos < 1 5 0 mg / d L e colesterol HDL> 40 mg/dL.

• D.

  iniciar colestiramina de modo a obter um colesterol LDL < 100 mg/dL (idealmente < 70 mg/dL), pois além de sua ação redutora de colesterol, também promoverá regularização do hábito intestinal e perda ponderal.

• E.

  manter a dose atual de sinvastatina e associar ezetimibe 10 mg/dia; este fármaco, ao ser associado a uma estatina, traz grande benefício na redução de risco de infarto do miocárdio, doença cerebrovascular e morte por doença cardíaca.