Questões de Medicina do ano 2007

Estudos recentes do processo inflamatório demonstraram que citocinas da superfamília dos TNF atuam na remodelação óssea. Dentre as citocinas abaixo, marque aquela que é um potente estimulador da reabsorção óssea:

• A.

  TNF alfa

• B.

  TNF beta

• C.

  RANK-L (ligante)

• D.

  osteoprotegerina

• E.

  IL 10

Uma paciente de 32 anos de idade, negra, previamente hígida, queixa-se de vir apresentando, há 6 meses, tosse seca, febre, perda ponderal, nodulações eritematosas nas pernas e oligoartrite de início súbito envolvendo tornozelos. Nega outras queixas ou doenças prévias pessoais ou de familiares. O exame físico revela linfonodomegalia (com lifonodos de 1 cm de diâmetro) em cadeias cervical e axilar, não-dolorosa, nódulos eritematosos nas faces extensoras de membros inferiores, artrite nos tornozelos, dor à palpação dos tendões de Aquiles e dactilite em alguns pododáctilos, sem outras alterações. Com relação aos exames complementares, a tomografia computadorizada de tórax mostra adenomegalia periilar e mediastinal; a ultra-sonogafia de abdome mostra alguns granulomas hepáticos e a avaliação sérica indica hipercalcemia (cálcio = 13,5 mg/dL).

Analisando-se apenas os dados fornecidos, a hipótese diagnóstica mais provável para a paciente é

• A. doença indiferenciada do tecido conjuntivo.
• B. espondilite anquilosante.
• C. artrite reumatóide.
• D. esclerose sistêmica.
• E. sarcoidose.

Em relação ao mecanismo de ação das drogas biológicas antifator de necrose tumoral alfa (anti-TNF ) mais utilizadas — infliximabe, etanercepte e adalimumabe —, assinale a opção correta.

• A.

  O infliximabe é um receptor solúvel do fator de necrose tumoral alfa.

• B.

  O etanercepte é um anticorpo murino dirigido contra o fator de necrose tumoral alfa.

• C.

  O adalimumabe é um anticorpo humanizado contra o fator de necrose tumoral alfa.

• D.

  Infliximabe e etanercepte são ambos receptores solúveis contra o fator de necrose tumoral alfa, enquanto o adalimumabe é um anticorpo murino.

• E.

  Todas as três drogas — infliximabe, etanercepte e adalimumabe — são anticorpos humanizados contra o fator de necrose tumoral alfa.

Um homem de 28 anos de idade vem queixando-se, há dois anos, de ocorrência de úlceras orais e genitais de repetição (mais de 3 vezes ao ano), além do surgimento de lesões eritematonodulares em membros inferiores.

Considerando esse caso clínico, assinale a opção correta.

• A.

  A doença de Behçet é uma hipótese diagnóstica, mas as lesões em membros inferiores não são características da doença, devendo-se investigar outras causas.

• B.

  A doença de Behçet é uma hipótese diagnóstica e explicaria toda a sintomatologia do paciente, inclusive as lesões dos membros inferiores, que são compatíveis com eritema nodoso.

• C.

  A doença de Behçet não deve ser considerada como hipótese diagnóstica, pois a idade e o sexo do paciente não sugerem epidemiologicamente essa condição.

• D.

  A doença de Behçet é uma hipótese diagnóstica, mas só poderá ser confirmada por meio da pesquisa de marcadores sorológicos específicos.

• E.

  A doença de Behçet é uma hipótese diagnóstica e, dada a ocorrência muito freqüente, nesse caso, de manifestações vasculares e neurológicas, o paciente deverá iniciar tratamento imediato com interferon.

Sob a denominação de vasculites, encontra-se um grupo pleomórfico de doenças que têm em comum a ocorrência de processo inflamatório que acomete a parede dos vasos. Acerca das diversas vasculites, assinale a opção correta.

• A.

  A arterite de Takayasu, vasculite que afeta preferencialmente os pequenos vasos, ocorre mais freqüentemente no sexo masculino.

• B.

  A doença de Kawasaki é mais prevalente em indivíduo com mais de 30 anos de idade.

• C.

  A granulomatose de Wegener, na maioria das vezes, acomete muito precocemente os rins, observando-se, apenas em uma fase bastante tardia, envolvimento pulmonar.

• D.

  A poliarterite nodosa é uma das causas de mononeurite múltipla.

• E.

  Atualmente, dado o surgimento de novos e potentes imunossupressores, os corticóides não são prescritos para o tratamento das vasculites, mesmo na fase inicial da doença.

Uma mulher que apresentava quadro de xerostomia e xeroftalmia intensas recebeu, após investigação, o diagnóstico de síndrome de Sjögren. Assinale a opção correta acerca dessa síndrome.

• A.

  A forma primária é cerca de 10 vezes mais prevalente que a forma secundária.

• B.

  Fator reumatóide é um achado raro na síndrome de Sjögren.

• C.

  Deve-se excluir diagnósticos como infecção pelos vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV), hepatite C, linfoma e sarcoidose, antes de se firmar o diagnóstico de síndrome de Sjögren.

• D.

  Os anticorpos anti-Ro (SSA) e anti-La (SSB) raramente são observados na doença.

• E.

  Deve-se evitar o uso de colírios e de saliva artificial, dado o risco de piora dos sintomas.

Com relação às miopatias inflamatórias, assinale a opção correta.

• A.

  Na polimiosite/dermatomiosite, predomina a fraqueza muscular distal em relação à região proximal dos membros.

• B.

  Elevação de enzimas musculares (creatinoquinase, desidrogenase lática e aldolase) é um achado específico e pouco freqüente nas miopatias inflamatórias.

• C.

  Não há necessidade de solicitação de eletroneuromiografia na investigação das miopatias inflamatórias.

• D.

  É recomendada a investigação de neoplasias em pacientes acometidos de ES, dada a maior prevalência de tumores nestes em relação à população geral.

• E.

  Na dermatomiosite, a lesão de pele mais característica é o eritema malar (rash malar) em vespertílio.

A esclerose sistêmica (ES) é uma colagenose que, de acordo com seu espectro de manifestações, pode ser classificada em formas localizadas e sistêmicas (difusas e limitadas). Acerca da ES, assinale a opção correta.

• A.

  A forma CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, acometimento esofágico, esclerodactilia e telangiectasias) é um tipo de ES limitada.

• B.

  O fenômeno de Raynaud nos pacientes com ES é, em geral, muito brando e não requer tratamento específico.

• C.

  A crise renal esclerodérmica é mais freqüente nas formas limitadas.

• D.

  As formas cutâneas localizadas cursam mais freqüentemente com hipertensão pulmonar que as formas limitadas e sistêmicas.

• E.

  Mesmo as formas sistêmicas difusas da ES costumam ser autolimitadas e com excelente prognóstico.

Tendo como base os exames de imagem empregados em reumatologia, assinale a opção correta.

• A.

  Nos casos de AR, a radiografia de mãos demonstra porose óssea periarticular e as típicas erosões em saca-bocado.

• B.

  A cintilografia óssea é um método de imagem pouco sensível, mas muito específico para AR.

• C.

  As radiografias de mãos e punhos de pacientes com LES demonstram, mesmo nas fases iniciais da doença, a presença de erosões justarticulares.

• D.

  A ressonância nuclear de coluna lombar está formalmente indicada em todos os casos de lombalgia mecânica.

• E.

  Na detecção de erosões em pacientes com sacroileíte, a radiografia de sacroilíacas tem sensibilidade inferior à ressonância magnética.

Os exames laboratoriais são uma ferramenta extremamente útil na investigação de doenças reumáticas. Em relação aos exames laboratoriais em reumatologia, assinale a opção correta.

• A.

  O anticorpo anti-núcleo (ANA) positivo é específico para o LES, não sendo encontrado em outras doenças.

• B.

  O achado de fator reumatóide (FR) negativo, nas fases iniciais de investigação de um quadro de poliartrite, exclui o diagnóstico de AR.

• C.

  O anticorpo anti-Jo1 (anti-histidil-t-RNA-sintetase) está associado ao acometimento pulmonar de pacientes com miopatia inflamatória.

• D.

  O anticorpo anti-DNA está associado a manifestações musculares em pacientes com esclerose sistêmica.

• E.

  O anticorpo antipeptídios citrulinados cíclicos (anti-CCP), que não demonstrou utilidade prática, não deve ser utilizado na investigação da AR inicial.