Questões de Medicina do ano 2011

Mulher de 25 anos refere quadro de dor pélvica mensal de intensidade moderada há 3 dias, acompanhada de sangramento vaginal discreto em meio a secreção mucosa. Relata ciclos menstruais que duram 3 a 4 dias com intervalos variando entre 28 a 32 dias. A última menstruação foi há 15 dias atrás. Costuma ter cólica menstrual acompanhada de náuseas e diarréia desde a menarca. Ao exame: abdome flácido, sem massas palpáveis. Exame especular: muco sanguinolento pelo orifício externo do colo. Toque vaginal: útero de volume normal, discretamente doloroso à mobilização. Foi solicitado ultrassonografia transvaginal que evidenciou útero de volume normal e ovário esquerdo com imagem anecóica de 3,3 cm.

Escolha a alternativa CORRETA.

• A.

  Provável doença inflamatória pélvica: tratar com antibiótico oral.

• B.

  Suspeita de endometriose: anticoncepcional oral somente com progesterona.

• C.

  Dismenorréia secundária: anti inflamatório não hormonal.

• D.

  Dor do meio do ciclo: anticoncepcional oral.

• E.

  Síndrome da tensão pré-menstrual: anticoncepcional.

Mulher de 48 anos relata sangramento vaginal abundante há 25 dias, associada a dor pélvica. Informa ciclos menstruais regulares até 2 meses atrás. Ansiosa, deseja retirar o útero, pois uma amiga estava com o mesmo quadro e realizou histerectomia vaginal sem complicações. Nega patologias sistêmicas. Antecedente de 2 partos (cesáreas) e ligadura tubária. Durante exame clínico, não foram encontradas alterações genitais. Toque vaginal: útero em anteversoflexão, de volume normal. A ultrassonografia transvaginal revelou útero de volume 102cm3, eco endometrial 5mm e ovários sem anormalidades. Trouxe hemograma com hemoglobina: 11,2mg/dl e hematócrito: 35%; coagulograma normal; TSH e T4 livre: normais; FSH: 14,6mUI/l; Estradiol: 40pg/ml.

Levando em consideração a hipótese diagnóstica e a justificativa para a conduta terapêutica, escolha a alternativa CORRETA.

• A.

  Suspeita de câncer de endométrio pela presença de espessamento do eco endometrial. Conduta: histeroscopia diagnóstica com biópsia.

• B.

  Sangramento uterino disfuncional pela ausência de patologia orgânica. Conduta: tratamento hormonal e seguimento com observação dos ciclos menstruais.

• C.

  Provável hiperplasia endometrial com atipias pela presença de espessamento do eco endometrial. Conduta: curetagem uterina.

• D.

  Suspeita de hiperplasia endometrial em paciente com prole definida. Conduta: histerectomia total abdominal.

• E.

  Sangramento uterino disfuncional em paciente com prole definida. Conduta: histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral.

Mulher 25 anos apresenta relato de hipermenorragia progressiva há 1 ano. É nuligesta. Informa consulta ginecológica de rotina há 2 anos, que constatou miomas intramurais de até 1,7 cm e útero com volume: 100cm3àultrassonografia transvaginal. O exame físico atual demonstrou mucosas discretamente hipocoradas e abdomecom tumor palpável 2cm abaixo da cicatriz umbilical, móvel. O exame especular evidenciou colo do útero com ectopia e área iodo-negativa às 12 h. O toque vaginal mostrou útero aumentado de volume, móvel, ocupando todo o hipogástrio e anexos impalpáveis. O resultado de NIC II na colpocitologia foi confirmado com colposcopia e biópsia. A nova ultrassonografia transvaginal solicitada mostrou útero com volume de 339cm3, com miomas intramurais, sendo os maiores: 01 corporal posterior com componente subseroso de 7,3 x 5,8cm e 01 intramural corporal anterior de 6,2 x 4,5 cm. A hemoglobina tem valor de 10,4 mg/dl e o hematócrito 32%.

Tendo em vista o diagnóstico de miomatose uterina e de neoplasia intraepitelial cervical, escolha a alternativa CORRETA para a melhor conduta terapêutica das duas patologias.

• A.

  Pelo aumento do volume uterino e a presença de NIC II, indicar histerectomia total abdominal.

• B.

  Como a paciente é nuligesta, realizar cauterização do colo uterino e posteriormente, indicar miomectomia.

• C.

  A presença de neoplasia intraepitelial cervical grau II indica conização inicial e após controle colposcópico com 3 meses, miomectomia.

• D.

  A anemia aguda e a presença de NIC II são indicativos da necessidade de histerectomia total imediata.

• E.

  A presença de lesão de alto grau no colo uterino e o volume do útero impossibilitam a realização de miomectomia.

Mulher de 52 anos percebeu nódulo em prolongamento axilar de mama esquerda há 15 dias. Relata mamografia em 2009 sem anormalidades. Procurou serviço médico na sua cidade, onde realizou mamografia bilateral complementada por ultrassonografia mamária que evidenciou nódulo espiculado de 1,8 x 1,5 cm (classe 4c –BIRADS). O médico realizou biópsia excisional do nódulo, com resultado histopatológico de carcinoma ductalinfiltrante. A paciente veio para avaliação pelo serviço de ginecologia e encaminhamento para tratamento específico.

Escolha a alternativa CORRETA para o tratamento adequado.

• A.

  A retirada total do nódulo e a confirmação diagnóstica indica tratamento quimioterápico imediato.

• B.

  A biópsia excisional do nódulo não exclui a necessidade de realização de mastectomia ou quadrantectomia.

• C.

  A ausência de avaliação das margens cirúrgicas implica na necessidade de tratamento radioterápico.

• D.

  A quimioterapia deve ser indicada pois o tratamento cirúrgico (exérese total do nódulo) já foi realizado.

• E.

  A dissecção axilar deve ser indicada como complementação cirúrgica, em vista da cirurgia mamária já ter sido realizada.

Mulher de 47 anos vai a consulta ginecológica de rotina. Nega queixas. Informa antecedente pessoal de exérese de nódulo de mama direita (fibroadenoma) há 15 anos. Apresenta antecedente familiar de câncer de mama em avó materna aos 70 anos. Realizou última mamografia há 2 anos com resultado: classe 2 (BI-RADS). Após exame clínico sem anormalidades, realizou mamografia bilateral, complementada com ultrassonografia de mamas. A ultrassonografia revelou nódulo de 0,6 x 0,4cm em QSE de mama direita, com bordas regulares e sem sombra acústica (classe 3 – BI-RADS).

Escolha a alternativa CORRETA que correlaciona os fatores de risco para câncer de mama e a conduta adequada.

• A.

  A história familiar e o antecedente de lesão proliferativa (fibroadenoma) aumentam o risco (4 a 5 vezes) desta paciente desenvolver câncer de mama. Solicitar core biopsy.

• B.

  O gênero feminino e a idade são os fatores de risco mais significativos para esta paciente. Solicitar acompanhamento clínico e ultrassonográfico com 6 meses.

• C.

  O aparecimento repentino do nódulo mamário é um indicativo de patologia mamária maligna. Indicar exérese do nódulo.

• D.

  A característica ultrassonográfica do nódulo (classe 3) sugere a possibilidade de malignidade por volta de 15%. Indicar exérese do nódulo.

• E.

  A hereditariedade é responsável por 5 a 10% dos cânceres de mama em mulheres com idade menor que 50 anos. Solicitar acompanhamento clínico e ultrassonográfico com 6 meses.

Mulher de 45 anos relata aumento de volume abdominal há 3 meses, com sensação de peso em hipogástrio e aumento da frequência urinária. É tabagista. Realizou exames: 1. ultrassonografia transvaginal com cisto anexial direito complexo de 8,7 x 7,9 x 5,6 cm; 2.CA-125: 180U/ml.

Levando em consideração a necessidade de tratamento cirúrgico, escolha a alternativa CORRETA que relaciona a hipótese diagnóstica e a cirurgia adequada.

• A.

  Indicar ooforectomia direita com exame de congelação, pela suspeita de câncer de ovário.

• B.

  Indicar ooforectomia direita e aguardar exame histopatológico em parafina, por provável cisto dermóide.

• C.

  Indicar histerectomia total abdominal e salpingooforectomia bilateral, por provável câncer de ovário.

• D.

  Indicar ooforectomia bilateral por provável teratoma imaturo.

• E.

  Indicar laparoscopia para ooforectomia direita por provável cistoadenoma seroso.

Mulher de 30 anos reclama de nódulo doloroso em mama direita de aparecimento súbito e crescimento rápido, no período pré-menstrual. Ao exame clínico: nódulo firme, móvel e regular de 2,0 cm em QSE de mama direita e axila sem linfonodo palpável.

Escolha a alternativa CORRETA para elucidar o diagnóstico.

• A.

  Solicitar biópsia imediata, levando em consideração o aparecimento súbito e crescimento rápido do nódulo, que são indicativos de malignidade.

• B.

  Solicitar ultrassonografia das mamas, pois se trata de cisto como expressão de alteração funcional benigna das mamas.

• C.

  Realizar mamografia bilateral, uma vez que é o melhor exame para diagnóstico precoce do câncer de mama, necessário a partir de 30 anos.

• D.

  Solicitar punção aspirativa por agulha fina com citologia, guiada por ultrassonografia das mamas, a fim de afastar malignidade.

• E.

  Realizar punção aspirativa por agulha fina, pois se tratade cisto isolado da mama, como expressão de alteração funcional benigna da mama.

Adolescente de 15 anos procurou o serviço de saúde por sangramento vaginal de intensidade variável há 20 dias. Informou menarca aos 13 anos com ciclos menstruais sem padrão de regularidade (20 a 60d) desde então. Iniciou atividade sexual há 6 meses. Questionada sobre o uso de método anticoncepcional, relatou uso de preservativo ocasional e coito interrompido. Durante o exame clínico, apresentou-se corada com abdome flácido, sem massas palpáveis. Exame especular: sangramento discreto pelo orifício externo do colo e ectopia. Toque vaginal: útero em AVF de volume normal e anexos impalpáveis. Trouxe exames: ultrassonografia transvaginal: útero de volume normal, ovários com vários folículos; hemograma, coagulograma, T4 livre e TSH normais.

Considerando este quadro de sangramento uterino anormal e a idade da paciente, escolha a alternativa CORRETA.

• A.

  A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário nesta idade é responsável pelo quadro de sangramento uterino anormal.

• B.

  O hiperestrogenismo relativo e a deficiência de progesterona são expressões de patologia ovariana.

• C.

  A presença de ovários policísticos nesta idade determina prejuízo na função reprodutora e indica tratamento com anticoncepcional.

• D.

  O risco de gravidez não é significativo pela presença de ciclos anovulatórios, o que descarta a possibilidade de aborto.

• E.

  O sangramento uterino anormal pode apresentar-se por insuficiência luteínica resultante dos ciclos anovulatórios.

Criança de 07 anos vai à consulta ginecológica acompanhada pela mãe, por encaminhamento do médico do PSF. Ela informa que notou aparecimento de nódulo na mama esquerda, doloroso, há 30 dias, sem outros comemorativos. Trouxe cartão de vacinação com curva de crescimento acelerada (altura de 1,40cm e peso 42 Kg) Durante o exame físico, percebe-se broto mamário mais desenvolvido à esquerda (Tanner M2), axilas sem pêlos com odor forte, presença de pêlos pubianos (Tanner P2) e introito vaginal com secreção mucosa, clara e abundante. Após 30 dias, retorna com exames: 1. raio X de mãos e punhos (idade óssea de 9,5 anos); 2. ultrassonografia pélvica (mais de 8 folículos ovarianos e útero globoso com relação corpo/colo de 2:1); 3. relação LH/FSH >1.

Diante do diagnóstico de puberdade precoce, escolha a alternativa CORRETA com relação à terapêutica.

• A.

  Deve-se iniciar imediatamente o uso de análogos de GnRH com o objetivo de bloquear a menarca e evitar o prejuízo na função reprodutora.

• B.

  O ganho estatural com o uso de análogo de GnRH deve apresentar-se abaixo do esperado, pois a idade óssea é > 9 anos.

• C.

  A idade do início do tratamento costuma influenciar a estatura final.

• D.

  A associação do uso de análogos de GnRH com hormônio do crescimento (GH) é desaconselhada.

• E.

  O acompanhamento do tratamento deve ser feito com avaliações clínicas e dosagens hormonais.

Mulher de 19 anos informa que nunca menstruou. A mãe a levou ao médico por este motivo. Apresenta estatura de 1,40 cm, pescoço alado, implantação baixa de cabelos no nível do pescoço, tórax em escudo, pernas anormalmente curtas e genitália externa feminina, com intróito vaginal bem caracterizado. Trouxe exames que evidenciam presença de útero e hipogonadismo hipergonadotrófico.

Escolha a alternativa CORRETA para ajudar a elucidar o diagnóstico desta paciente.

• A.

  A população de oócitos no ovário fetal possibilitou a diferenciação sexual feminina.

• B.

  A existência de útero e da genitália externa feminina permitem afirmar que não houve falha na fusão dos ductos paramesonéfricos.

• C.

  O hipogonadismo hipergonadotrófico explica o quadro de amenorreia primária, mas não impede a presença de caracteres sexuais secundários hipodesenvolvidos.

• D.

  As características físicas e a genitália feminina dispensam a solicitação do cariótipo e a remoção das gônadas.

• E.

  A presença do hormônio anti-mulleriano impediu o desenvolvimento dos ductos de Wolff permitindo a caracterização das trompas, útero e porção superior da vagina.