Questões de Medicina do ano 2011

Um menino de dois anos de idade apresenta-se com hematúria macroscópica e sintomas de obstrução progressiva do trato urinário. A investigação mostrou tratar-se de um rabdomiossarcoma. Marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  O rabdomiossarcoma é o sarcoma mais comum na infância, correspondendo a 15% de todos os tumores sólidos do trato urinário.

• B.

  Meninas com rabdomissarcoma vaginal primário podem apresentar inicialmente somente secreção vaginal.

• C.

  Nos meninos, o aumento prostático pode causar inicialmente somente constipação intestinal ou retenção urinária.

• D.

  Em sua maioria, as crianças são tratadas inicialmente somente com quimioterapia com ou sem radioterapia. A cirurgia é reservada para doença residual.

• E.

  Cistectomia radical e prostatectomia radical, atualmente, são reservadas para casos selecionados.

Observou-se que um menino de 9 anos apresentava dor abdominal e repetidas infecções no trato urinário por proteus. Ele havia sido tratado com diferentes antibióticos antes de ser realizado qualquer estudo por imagem. Posteriormente, os estudos de imagens mostraram que ele tinha cálculos coraliformes bilaterais. Os testes de função renal estavam normais. Marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  Esse é provavelmente um cálculo infeccioso, uma vez que estes cálculos geralmente têm uma configuração coraliforme quando localizados nos rins e comumente associam-se à infecção do trato urinário por microorganismos, que “quebram” a molécula de uréia, como o proteus.

• B.

  Além da eliminação bacteriana, a eliminação do cálculo é essencial para o tratamento, uma vez que os cálculos podem abrigar os agentes infecciosos em seu interior e, então, o tratamento com antibiótico não será efetivo.

• C.

  Embora a litotripsia extracorpórea seja a primeira escolha para muitos cálculos renais em crianças, uma abordagem invasiva poderá ser necessária para cálculos maiores e complexos como este.

• D.

  Para a cirurgia renal percutânea, técnicas diferentes são utilizadas em crianças e adultos, sendo a idade o fator limitante mais importante para a sua aplicação em crianças.

• E.

  A remoção completa de todos os fragmentos é necessária, uma vez que os fragmentos podem abrigar agentes infecciosos, e toda criança com cálculos sabidamente infecciosos deve ser submetida a uma avaliação metabólica completa, para excluir a presença de distúrbio de base.

Um menino de 5 anos de idade foi internado com dor abdominal recorrente, localizada no lado esquerdo e irradiando-se para o quadrante inferior esquerdo, com hematúria recorrente e leves queixas de disúria e urgência miccional. A urinálise revelou hematúria microscópica sem sinais de infecção. Com relação à litíase urinária em crianças, marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  Qualquer dor abdominal acompanhada de hematúria e sintomas urinários, requer investigação adicional para excluir a presença de infecção e obstrução, sendo os cálculos urinários uma das causas mais comuns.

• B.

  Geralmente, a ultrassonografia ou a radiografia simples do abdômen devem ser usadas como o primeiro estudo.

• C.

  Caso apareça um cálculo renal de 0,6 cm no rim esquerdo e a radiografia simples seja normal, uma tomografia helicoidal com contraste ou uma urografia excretora poderá ser útil.

• D.

  A maioria dos cálculos é eliminada espontaneamente, sendo o tamanho e a localização dos mesmos, os dois parâmetros mais úteis para determinar a chance de eliminação.

• E.

  Um cálculo acima de 0,5 cm de tamanho é muito grande para ser eliminado e a melhor maneira para removê-lo é a litotripsia extracorórea.

Durante o ato cirúrgico para correção de uma hidrocele escrotal em um menino de 2 anos de idade, nota-se uma massa intratesticular endurecida, 2 cm de tamanho, que não havia sido palpada no pré-operatório devido a tensão da hidrocele. A incisão é inguinal e o testículo pode ser visualidado e palpado adequadamente. A conduta terapêutica mais apropriada é:

• A.

  Orquiectomia radical e linfadenectomia retroperitoneal.

• B.

  Oclusão vascular do cordão espermático, biópsia testicular e cortes de congelação. Caso mostrem malignidade, realizar orquiectomia.

• C.

  Biópsia simples e aguardar o resultado definitivo para definir a conduta baseado na histologia do tumor e nos marcadores tumorais.

• D.

  Biópsia simples do testículo acometido + biópsia aspirativa por punção do testículo contralateral.

• E.

  Orquiectomia radical + biópsia do testículo contralateral por via inguinal.

A integridade anatômica e funcional da junção ureteropiélica (JUP) é essencial para a condução da urina da pelve para o ureter. Lesões dessa região prejudicam o esvaziamento renal, determinam o aumento da pressão intrapiélica e intrarenal e dilatam o sistema pielocalicial, levando à hidronefrose e atrofia renal. Com relação à estenose de JUP, marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  Quando há suspeita de estenose de JUP no período pré-natal, poucos dias após o nascimento, um exame ultrassonográfico deve ser repetido, pois muitos casos de hidronefrose intrauterina são resolvidos espontaneamente sem nenhuma medida terapêutica específica.

• B.

  A urografia excretora ainda é um exame importante e deve ser realizada sempre que possível para mostrar a anatomia da pelve renal e se há outras malformações associadas.

• C.

  O estudo renal dinâmico com prova diurética confirma o diagnóstico.

• D.

  A cintilografia renal com DMSA é fundamental, pois irá quantificar a função renal e muitas vezes definir a conduta cirúrgica.

• E.

  A conduta cirúrgica de eleição e a pieloplastia desmembrada.

Criança com dor escrotal aguda apresenta um dilema diagnóstico urgente, onde os achados patognomônicos são infrequentes e dano espermatogênico ocorre entre 6 e 24 horas de início dos sintomas, quando se tratar de torção testicular. Com relação ao escroto agudo, marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  A torção extravaginal é característica dos recém-nascidos, sendo que este evento costuma ocorrer no período pré-natal em mais de 80% dos casos.

• B.

  A torção intravaginal é a mais comum, sendo responsável por mais de 90% dos casos de torção de testículo em crianças e quase 100% ocorre após os dois primeiros anos de vida.

• C.

  Ao exame físico, o testículo está horizontalizado e o cordão espermático pode apresentar trajeto tortuoso, sinal denominado “spiral twist”.

• D.

  Todos os casos com menos de 24 horas de história e que não apresentarem sinais claros de torção de apêndice testicular ou de orquiepididimite devem ser operados imediatamente, sem necessidade de exames complementares.

• E.

  A presença de nódulo azul na bolsa (blue dot sing) e nódulo preto à transiluminação são sugestivos de torção testicular.

Pode ser utilizado ainda para determinar a presença de gônadas em testículos impalpáveis bilateral.

• A.

  Vasos espermáticos entrando no orifício inguinal interno, hipoplásicos: encerra-se o procedimento.

• B.

  Vasos espermáticos entrando no orifício inguinal interno, tamanho normal: realiza-se orquidopexia.

• C.

  Testículo intra-abdominal em posição baixa: realiza-se a orquidopexia.

• D.

  Testículo intra-abdominal em posição alta: realiza-se ligadura arterial a Fowler-Stephens e, em um segundo tempo, orquidopexia.

• E.

  Vasos espermáticos terminando em fundo cego: realiza-se ressecção dos remanescentes, se presentes.

Com relação ao tratamento hormonal nas distopias testiculares, marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  Baseia-se na premissa de que o testículo não descido é causado por deficiência do eixo hipotálamo-hipófise-gônada.

• B.

  Os hormônios utilizados são a gonadotrofina coriônica humana e o hormônio liberador do hormônio luteinizante.

• C.

  A principal indicação é no diagnóstico diferencial de testículo não-descido e testículo retrátil.

• D.

  Estudos recentes sugerem que o seu uso entre a idade de um a três anos, pode desencadear apoptose das células germinativas por fragmentação do DNA.

• E.

  Pode ser utilizado ainda para determinar a presença de gônadas em testículos impalpáveis bilateral.

Com relação à apendicite aguda, marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  A evolução natural da apendicite aguda é a perfuração que, após 48 horas de evolução, atinge 65% dos casos.

• B.

  A dor pode ser aliviada imediatamente após a perfuração, permanecendo menos intensa até que a peritonite generalizada se estabeleça e a dor volte mais intensa e difusa.

• C.

  Abre o quadro com dor difusa, periumbilical, seguida de vômitos, que estão presentes em até 80% dos casos.

• D.

  Segundo o escore Alvarado modificado para crianças, a pontuação entre 5 e 6 é compatível com apendicite aguda.

• E.

  Apendicite aguda no período neonatal e em lactentes está relacionada à baixa frequência (menor que 0,2%), à alta morbidade (50%) e à alta mortalidade (5 a 9%).

Com relação aos tumores renais primários, marque a alternativa INCORRETA.

• A.

  Tumores anaplásicos são uma variante histopatológica do tumor de Wilms, caracterizando a histologia desfavorável.

• B.

  Os subtipos sarcomatosos (sarcoma de células claras e tumor rabdoide) são variantes do tumor de Wilms com histologia mais favorável.

• C.

  Nos tumores de Wilms bilaterais, a prevalência de histologia desfavorável é similar ao unilateral.

• D.

  O nefroma mesoblástico congênito é o tumor renal mais comum nos três primeiros meses de vida e o segundo tumor mais comum no período neonatal.

• E.

  O tratamento quimioterápico pré-operatório resulta em um número menor de pacientes que vão receber radioterapia adjuvante e quimioterapia pós-operatória mais agressiva.