Questões de Medicina do ano 2013

Homem de 55 anos comparece à consulta devido à queixa de artralgia em membros inferiores e mãos, associada à astenia e alteração da coloração de sua pele. Os sintomas estão evoluindo há cerca de 8 meses. Nega febre, emagrecimento, ou diarreia. Refere também disfunção erétil nos últimos 2 meses, tendo utilizado por conta própria sildenail, sem resposta satisfatória. Nega hipertensão, tabagismo, consumo regular de bebidas alcoólicas, e desconhece ser diabético. Ao exame: eupneico em ar ambiente, corado, acianótico, anictérico, coloração cinza-azulada da pele, afebril. Frequência cardíaca: 48 bpm; pressão arterial: 130x68 mmHg. Murmúrio universalmente audível sem ruídos adventícios; ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou turgência jugular patológica. Abdome lácido, com fígado palpável a 8 cm do rebordo costal direito, borda romba, levemente dolorosa, superfície lisa, hepatimetria de 13 cm. Espaço de Traube timpânico. Membros inferiores com sinais de artrose em ambos os joelhos, sem artrite. Ausência de edema bilateralmente. Dor à mobilização das articulações metacarpofalangeanas bilateralmente. Trouxe exames solicitados por um colega que é médico: hemoglobina 13g/dl; Leucócitos 8000/mm3; Plaquetas 220mil/mm3; TGO 80 u/L; TGP 60u/L; Fosfatase alcalina 180 u/L (até 129 u/L); Gama GT 110 u/L (até 85 u/L); Bilirrubina total 0,5 mg/dl; Glicemia de jejum 130 mg/dl; Creatinina 1,0 mg/dl; Na+ 140 mEq/L; K+ 4,0 mEq/L. Eletrocardiograma: Bradicardia sinusal e baixa voltagem do complexo QRS. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, a alternativa INCORRETA é:

• A. entre as manifestações cardiológicas da doença estão incluídas a miocardiopatia dilatada, a miocardiopatia restritiva e a síndrome taquicardiabradicardia.
• B. cirrose hepática, hepatocarcinoma, hipogonadismo, hipotireoidismo e diabetes mellitus são complicações possíveis da doença.
• C. a disfunção ventricular, quando se instala, é irreversível e não melhora com a terapia direcionada à doença de base, independentemente da sua fase evolutiva.
• D. a ressonância nuclear magnética cardíaca permite identiicar um possível acometimento miocárdico mesmo na ausência de manifestações clínicas.
• E. o acometimento cardíaco raramente ocorre isoladamente e geralmente há evidências de lesões em outros órgãos.

• A. a paciente deverá ser imediatamente transportada para o hospital mais próximo com serviço de hemodinâmica, sem receber o trombolítico.
• B. na ausência de contraindicações conhecidas, a paciente deverá ser submetida à terapia trombolítica, preferencialmente com um agente ibrino-especíico.
• C. a paciente não deverá ser trombolisada ou anticoagulada devido à hipótese diagnóstica mais provável de dissecção coronariana.
• D. devido à hipótese provável de dissecção aórtica com o acometimento da coronária direita, a paciente deverá ser submetida imediatamente a uma angiotomograia de aorta torácica antes de iniciar qualquer tratamento.
• E. a paciente deverá apenas ser anticoagulada com heparina de baixo peso molecular, pois as terapias de reperfusão não são eicazes em pacientes com menos de 40 anos, devido ao risco clínico mais baixo desta população.

Nos portadores de valva aórtica bicúspide (VAB), podemos considerar corretas todas as condutas, EXCETO:

• A. ressonância magnética (RNM) ou angio-tomograia (Angio-TC) em portadores de valva aórtica bicuspide podem ser empregados quando o ecocardiograma transtorácico não deinir com exatidão os diâmetros da aorta ascendente.
• B. tanto para a cirurgia de substituição isolada da aorta ascendente bem como na cirurgia simultânea de troca valvar aórtica e aorta ascendente, em portadores de VAB, utiliza-se o diâmetro da raiz aórtica ou aorta ascendente de 55mm.
• C. portadores de VAB com diâmetro de raiz ou porção tubular da aorta ascendente >40mm devem ser avaliados anualmente através do ecocardiograma RNM ou angio-TC.
• D. VAB está associada a aneurismas da aorta ascendente, dissecção aórtica, coarctação da aorta e necrose cística da média.
• E. nos pacientes com VAB e indicação cirúrgica por disfunção da valva aórtica, a substituição concomitante da aorta ascendente pode ser feita com diâmetro maior que 45mm dependendo da idade e superfície corpórea.

Em todas as situações clínicas abaixo devemos realizar a proilaxia da endocardite infecciosa, EXCETO nos pacientes:

• A. com prolapso de valva mitral com regurgitação que serão submetidos a procedimento do trato urinário.
• B. com prótese valvar cardíaca e história de endocardite infecciosa
• C. com valva aórtica bicúspide.
• D. submetidos à plastia valvar.
• E. com cardiomiopatia hipertróica com obstrução latente.

Em relação aos fármacos anti-hipertensivos, a alternativa correta é:

• A. todos os betabloqueadores, incluindo o carvedilol e nebivolol, pioram o peril lipídico e glicídico.
• B. o alisquireno é um anti-hipertensivo que comprovadamente reduz a morbimortalidade cardiovascular em diabéticos, principalmente quando associado a um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor AT1.
• C. os bloqueadores do receptor AT1 estão associados ao mesmo risco de desenvolvimento de angioedema do que os inibidores da enzima conversora de angiotensina.
• D. o diltiazem e o verapamil apresentam a mesma potência inotrópica, cronotrópica e dromotrópica negativa.
• E. os idosos, obesos e tabagistas são mais sensíveis aos efeitos anti-hipertensivos dos tiazídicos, que também estão associados à redução da perda de massa óssea em mulheres na pós-menopausa.

Diversas drogas utilizadas fora da cardiologia podem apresentar efeitos cardiovasculares adversos, de gravidade variável. Nesse contexto, a opção que apresenta correlação INCORRETA entre a droga e o respectivo efeito adverso cardiovascular é:

• A. ciclofosfamida / miopericardite
• B. paclitaxel / infarto agudo do miocárdio
• C. dexfenluramina / hipertensão arterial pulmonar
• D. azitromicina / torsades des pointes
• E. amitriptilina / ibrilação atrial

Um homem de 78 anos é atendido no serviço de emergência com dor torácica retroesternal em aperto, de início há 2 horas. Ele é hipertenso, diabético e ex-tabagista. Estava em uso de metformin e enalapril. Nega alergias, passado de doença cerebrovascular ou insuiciência renal. Ao exame está taquipneico, sudoreico e com o sinal de Levine. Frequência cardíaca: 90 bpm; pressão arterial: 160x90 mmHg, Peso relatado de 75kg. Murmúrio universalmente audível sem ruídos adventícios; ritmo cardíaco regular, 3 tempos (B4), bulhas normofonéticas, sem sopros; abdome e membros inferiores sem alterações. O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal com supra de ST de 3mm V1-V4. Assumindo que o paciente não apresenta contraindicações à trombólise, assinale a opção correta em relação à terapêutica antitrombótica via oral (VO), subcutânea (SC) e intravenosa (IV).

• A. Aspirina 200mg VO indeinidamente; clopidogrel 75mg VO por 14 dias; enoxaparina 0,75mg/kg SC 12/12h por 2 a 8 dias; tenecteplase 40mg IV em bolus.
• B. Aspirina 200mg VO indeinidamente; clopidogrel 75mg VO por 14 dias; enoxaparina 0,75mg/kg SC 12/12h por 2 a 8 dias; tenecteplase 40mg IV em bolus.
• C. Aspirina 200mg VO indeinidamente; clopidogrel ataque de 300mg seguido de 75mg VO por 14 dias; enoxaparina bolus IV de 30mg seguido de 0,75mg/kg SC 12/12h por 2 a 8 dias, tenecteplase 40mg IV em bolus.
• D. Aspirina 200mg VO indeinidamente; enoxaparina bolus IV de 30mg seguido de 1mg/kg SC 12/12h por 2 a 8 dias; tenecteplase 40mg IV em bolus.
• E. Aspirina 200mg VO indeinidamente; clopidogrel 75mg VO indeinidamente; enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h por 2 a 8 dias; alteplase 100mg IV em 60 minutos.

Uma mulher de 35 anos, assintomática e sem comorbidades conhecidas, entrou para uma acade-mia visando praticar atividade física. Porém, o estabelecimento exigiu a realização de um teste ergométrico antes de aceitar a sua adesão. A candidata, então, foi submetida ao exame, e o laudo mostrou: exame interrompido com 11 METS pelo protocolo de Bruce devido à exaustão. Não houve relato de sintomas, arritmias ou alterações na pressão arterial, porém apresentou um infradesnível de ST retiicado de 2mm de V1-V4 com 7 METS, que voltou à linha de base com 1 minuto de recuperação. Considerando que o seu exame físico é normal, a melhor conduta a ser tomada é:

• A. complementar a avaliação com uma cintilograia miocárdica, pois se esta for positiva, a probabilidade de doença arterial coronariana é maior que 50%.
• B. liberar a paciente para realizar atividade física de acordo com a sua tolerância, pois provavelmente o teste é um falso positivo, com uma probabilidade pós-teste abaixo de 6% para doença coronariana.
• C. complementar a avaliação com uma angiotomograia de coronárias, pois se for visualizada alguma lesão, pode-se conirmar o diagnóstico de doença coronariana com um valor preditivo positivo acima de 80%.
• D. não há diferença em complementar a avaliação com uma cintilograia miocárdica, ecocardiograma de estresse, ressonância cardíaca ou angiotomograia de coronárias, pois qualquer resultado positivo entre estes exames deverá levar à realização de uma coronariograia.
• E. indicar uma coronariograia para conirmar se a alteração no teste ergométrico é resultado um falso positivo ou falso negativo para doença coronariana.

Nos últimos anos diversos ensaios clínicos publicados na área de cardiologia, como o EINSTEIN, SYNTAX e RELY, têm utilizado um modelo que avalia a não-inferioridade de um tratamento novo em relação ao tratamento padrão. Em relação aos estudos de não-inferioridade, assinale a alternativa correta.

• A. Este é o modelo de estudo mais adequado quando um tratamento novo é comparado ao placebo.
• B. Este não é o melhor modelo para avaliar um tratamento novo que pode ser tão eicaz quando o padrão, mas é mais barato e fácil de administrar.
• C. Se o estudo apresentar um alto percentual de cruzamento entre os grupos avaliados, a análise por intenção de tratar tenderá a mostrar que o tratamento novo é inferior ao padrão.
• D. A análise “por protocolo”, em que somente são avaliados os pacientes que efetivamente receberam o tratamento para o qual eles foram randomizados, não é útil para esse tipo de estudo, principalmente se houver um alto percentual de cruzamento de pacientes entre os grupos avaliados
• E. Nesse tipo de estudo, o teste de signiicância é unicaudal e avalia-se somente o limite superior do intervalo de coniança de 95%.

Uma mulher de 44 anos foi diagnosticada com linfoma gástrico e submetida a 6 ciclos de quimioterapia com o esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e dexametasona). Três semanas após o término do tratamento começou a evoluir com cansaço, edema de membros inferiores e dispneia paroxística noturna. Nega hipertensão arterial, diabetes, tabagismo ou história familiar de cardiopatia. Ao exame: lúcida, taquipneica em ar ambiente, com leve esforço, hipocorada, acianótica, anictérica, afebril. Frequência cardíaca: 110 bpm; pressão arterial: 100x56 mmHg; ausculta com crepitação bibasal, ritmo cardíaco regular, em 3 tempos (B3), bulhas normofonéticas, sopro sistólico 2+/6+ em foco mitral, turgência jugular patológica a 90º. Abdome com fígado a 8 cm do rebordo costal direito, doloroso. Membros inferiores com edema bilateral com cacifo 2+/4+. Em relação ao quadro clínico apresentado, a opção correta é:

• A. o dexrazoxano é um quelante intracelular que está indicado de rotina para a proilaxia de cardiotoxicidade relacionada às antraciclinas.
• B. o risco de cardiotoxicidade relacionada às antraciclinas é diretamente proporcional à dose cumulativa administrada, embora infusões mais prolongadas e as formulações lipossomais pareçam reduzir esse risco.
• C. o carvedilol e o enalapril comprovadamente reduzem o risco de cardiotoxicidade relacionada às antraciclinas, embora tal efeito seja perdido em doses cumulativas > 550mg/m².
• D. assim como as antraciclinas, a cardiotoxicidade da ciclofosfamida depende mais da dose cumulativa do que da quantidade administrada em cada ciclo e a forma tardia de toxicidade é a apresentação mais comum.
• E. a radioterapia não inluencia o risco de cardiotoxicidade por quimioterápicos, uma vez que a irradiação só é nociva ao pericárdio.