Questões de Medicina do ano 2013

Um homem de 50 anos com história de ibrilação atrial (FA) crônica, sem outras comorbidades, foi submetido a uma ablação percutânea por radiofrequência da arritmia há cerca de 4 meses. O procedimento foi realizado com sucesso, não havendo recidiva clinicamente manifesta da FA desde então. Há cerca de 3 meses, o paciente vem apresentando dispneia progressiva, edema de membros inferiores e aumento do volume abdominal. Atualmente, encontra-se com dispneia em repouso. Nega febre ou dor torácica durante todo período. Ao exame: lúcido, orientado, taquidispneico em ar ambiente, corado, peristalse presente, ascite, anictérico, afebril. Frequência cardíaca: 96 bpm, PA: 110x60 mmHg. Murmúrio vesicular reduzido nas bases, com crepitação bilateral até nos 2/3 inferiores. Ictus do ventrículo esquerdo impalpável, ictus do ventrículo direito (VD) e choque valvar em foco pulmonar palpáveis. Ritmo cardíaco regular, em 3 tempos (B3 de VD), bulhas normofonéticas, P2>A2, sopro sistólico 3+/6+ em borda esternal esquerda que aumenta com a inspiração, turgência jugular patológica a 90º, com pressão venosa central de 16 cmH20 e onda “v” gigante no pulso venoso. Abdome: peristalse presente, ascite e, com pulsação hepática palpável, hepatimetria de 15 cm, espaço de Traube timpânico. Membros inferiores com edema bilateral 3+/4+, simétrico, frio, indolor, com cacifo, pulsos pediosos palpáveis. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sobrecarga de átrio e ventrículo direito. Radiograia de tórax: Aumento da área cardíaca, à custa de cavidades direitas. Inversão da trama vascular bilateralmente sugestiva de congestão pulmonar. Derrame pleural bilateral. Mediante o quadro apresentado acima, o diagnóstico mais provável e o exame mais indicado para conirmá-lo são:

• A. estenose de veias pulmonares / ressonância nuclear magnética cardíaca.
• B. infarto agudo do miocárdio pós-ablação da FA / coronariograia.
• C. C) tromboembolismo pulmonar / angiotomograia pulmonar.
• D. dissecção aórtica / ecocardiograma transesofágico.
• E. miocardite viral / biópsia miocárdica.

A opção que NÃO representa um critério de reperfusão após a utilização de ibrinolítico no infarto agudo do miocárdio com supra de ST é:

• A. redução de no mínimo 50% no supra de ST.
• B. alívio da dor torácica.
• C. pico enzimático precoce.
• D. ocorrência do ritmo idioventricular acelerado.
• E. ausência de disfunção ventricular segmentar no ecocardiograma.

Uma mulher de 68 anos com diabetes, hipertensão e hipotireoidismo de longa data, em uso de enalapril, levotiroxina e metformina, é levada à emergência após um quadro de síncope. O marido relata que na última semana a paciente vinha apresentando tonteira, dispneia progressiva e edema de membros inferiores. A síncope ocorrera pela manhã, ao levantar para ir ao banheiro, negando pródromos, dor torácica, traumatismo craniano ou liberação esincteriana. Além disso, estava em uso de diclofenaco 50mg 4 vezes/dia há 2 semanas devido à artralgia no joelho direito. Ao exame: sonolenta, mas facilmente despertável, com lapping induzido, taquipneica em ar ambiente e com leve esforço respiratório. Corada, acianótica, anictérica, afebril. Frequência cardíaca: 35 bpm; pressão arterial: 100x60 mmHg; murmúrio vesicular reduzido nas bases com crepitação nos 1/3 inferiores bilateralmente; ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou atrito pericárdico, pulso venoso com onda “a” em canhão, turgência jugular patológica a 60º; abdome lácido, levemente doloroso à palpação profunda do hipocôndrio direito; membros inferiores com edema 2+/4+ simétrico com cacifo até joelhos. O diagnóstico mais provável do quadro acima e o tratamento mais adequado, respectivamente, são:

• A. coma mixedematoso com bradiarritmia / reposição de hormônio tireoidiano venoso e marcapasso provisório.
• B. síndrome coronariana aguda de parede inferior com acometimento do ventrículo direito / atropina, aas, clopidogrel, enoxaparina e coronariografia de urgência.
• C. bloqueio atrioventricular total por hipercalemia / gluconato de cálcio, glicoinsulinoterapia, marcapasso provisório e hemodiálise.
• D. pericardite urêmica com tamponamento cardíaco / pericardiocentese de urgência e hemodiálise.
• E. embolia pulmonar com disfunção do ventrículo direito / trombólise seguida de anticoagulação com enoxaparina.

• A. displasia arritmogênica do ventrículo direito.
• B. síndrome de Brugada.
• C. taquicardia ventricular catecolaminérgica.
• D. síndrome de Wolf-Parkinson-White.
• E. síndrome do QT longo.

Com relação às cardiopatias congênitas e seus fatores de risco durante a gravidez, a associação correta é

• A. rubéola / implantação anômala das coronárias.
• B. lítio / transposição dos grandes vasos.
• C. síilis / tetralogia de Fallot.
• D. anticorpo anti-Ro / bradicardia sinusal.
• E. toxoplasmose / atresia tricúspide.

Um homem de 60 anos ex-tabagista (60 maços. ano; parou há 6 meses), hipertenso e diabético foi levado à emergência por familiares devido a um quadro de dispneia súbita. Há cerca de 2 meses foi diagnosticado com câncer de próstata metastático, após investigação de fratura patológica no fêmur direito. Na época, fora submetido à correção cirúrgica da fratura e desde então está realizando isioterapia, porém ainda permanece com importante limitação funcional do membro. Vinha em uso irregular de aspirina, losartana e glibenclamida, além de meias anti-embolismo desde a sua alta hospitalar. Há cerca de 1 hora, ao tentar levantar da cama sem auxílio, evoluiu com dispneia súbita associada à dor precordial em aperto. Ao exame: lúcido, orientado, com fácies de dor aguda, taquidispneico em ar ambiente, corado, com cianose labial, afebril. Frequência cardíaca: 110 bpm; pressão arterial: 100x60 mmHg, frequência respiratória 32 irpm, murmúrio vesicular universalmente audível, porém diminuído bilateralmente, sem ruídos adventícios. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, turgência jugular patológica a 90º. Abdome lácido, levemente doloroso à palpação do hipocôndrio direito. Membros inferiores com edema 3+/4+ à direita até a raiz da coxa e +/4+ à esquerda perimaleolar. Exames iniciais realizados no primeiro atendimento: Eletrocardiograma: taquicardia sinusal, com Bloqueio do Ramo Direito de primeiro grau. Radiograia de tórax: sinais de hiperinsulação. Gasometria arterial: pH 7,46; PO2 50; pCO2 30; HCO3- 22; SatO2 85%. D-dímero: normal. Troponina: negativa. Considerando o diagnóstico mais provável do quadro acima, a airmativa correta é:

• A. no contexto da probabilidade clínica representada pelo quadro acima, o D-dímero apresenta um valor preditivo negativo de 95% para a doença em questão.
• B. o iltro de veia cava é uma opção terapêutica reservada principalmente para os pacientes com contraindicação à anticoagulação, contexto no qual reduz a letalidade da doença.
• C. segundo dados do estudo PIOPED II, na presença de uma probabilidade clínica compatível com o quadro acima, a angiotomograia pulmonar apresenta um valor preditivo negativo de 60% para a doença em questão.
• D. em pacientes hemodinamicamente estáveis que evoluem com disfunção ventricular direita, está indicado o uso de alteplase até 14 dias após o início do quadro, o que está associado a um percentual <5% de hemorragias graves.
• E. em pacientes com neoplasias subjacentes, foi comprovado nos ensaios clíncos EINSTEIN-PE e RE-COVER, que avaliaram o uso do rivaroxaban e dabigatran, respectivamente, na doença apresentada no caso, que esses medicamentos são opções terapêuticas tão eicazes quanto os cumarínicos na prevenção de recorrências a longo prazo.

Um homem de 42 anos, sem comorbidades prévias conhecidas, comparece ao consultório referindo emagrecimento de 10 kg em 2 meses, associado à febre vespertina e sudorese noturna. Relata cansaço progressivo desde o início do quadro, mas nega tosse, alterações urinárias ou gastrintestinais, assim como qualquer lesão cutânea. Nega também uso de drogas ilícitas ou relações sexuais sem preservativos. Ao exame: lúcido, orientado, levemente taquipneico sem esforço em ar ambiente, hipocorado 2+/4+, acianóti-co, anictérico, desidratado. Temperatura axilar: 38ºC, frequência cardíaca: 110 bpm, pressão arterial: 120x60 mmHg; Ausência de linfonodomegalias palpáveis; murmúrio universalmente audível sem ruídos adventícios; ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral, com irradiação axilar; abdome lácido, peristáltico, indolor à palpação, espaço de Traube submaciço. Membros inferiores sem edema. Presença de nódulos inlamatórios dolorosos nas polpas digitais de ambas as mãos e hemorragias subungueais. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, assinale a opção correta.

• A. É mais comum a ocorrência de manchas de Janeway nas formas clínicas da doença compatíveis com o caso acima.
• B. Em pacientes com hemoculturas iniciais positivas, o primeiro dia de antibioticoterapia deverá ser contado a partir da data de administração da primeira dose do antibiótico
• C. É recomendável aguardar os resultados das hemoculturas para guiar a antibioticoterapia, uma vez que o paciente está clinicamente estável.
• D. Quando o agente etiológico isolado é o Streptococcos bovis, é fundamental a realização de uma endoscopia digestiva alta para afastar uma possível neoplasia gástrica.
• E. A ocorrência de um evento embólico é indicação de cirurgia de troca valvar, independentemente do tempo de antibioticoterapia no momento do evento.

Uma mulher de 64 anos com hipertensão arterial e diabetes mellitus, comparece à emergência referindo dor torácica retroesternal em aperto de início há 90 minutos, associada à dispneia. Ela nega história prévia de dor torácica, mas apresenta claudicação intermitente de membros inferiores de longa data. Relata que a dor começou logo após ser informada do falecimento de seu irmão. Ao exame: lúcida, orientada, taquidispneica em ar ambiente, sudoreica, corada, acianótica, anictérica, afebril. Frequência cardíaca: 110 bpm; pressão arterial: 118x64 mmHg. murmúrio vesicular universalmente audível com crepitação nos 2/3 inferiores bilateralmente. Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B3), bulhas normofonéticas, sem sopros ou turgência jugular patológica a 90º. Pulsos pediosos diminuídos. O restante do exame físico foi normal. Nesse momento foi imediatamente realizado um eletrocardiograma que mostrou supradesnível de 2mm do segmento ST de V1-V6 e 1mm em DI e aVL. Um ecocardiograma transtorácico realizado à beira do leito mostrou uma disfunção sistólica moderada do ventrículo esquerdo, com acinesia antero-apical. Considerando o quadro ante-rior, o diagnóstico mais provável é:

• A. miocardiopatia adrenérgica (“Takotsubo”).
• B. infarto agudo do miocárdio de parede anterior extensa com supra de ST.
• C. angina de Prinzmetal.
• D. embolia pulmonar.
• E. dissecção aórtica.

Com relação à indicação de tratamento cirúrgico nos pacientes com insuiciência aórtica, podemos airmar que:

• A. cirurgia para troca valvar aórtica está indicada em pacientes com grave insuiciência aórtica e sintomáticos mesmo com função sistólica do ventrículo esquerdo normal.
• B. a troca valvar aórtica não está indicada em pacientes assintomáticos com grave insuiciência aórtica e disfunção do ventrículo esquerdo, ou seja, fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%.
• C. a cirurgia de troca valvar aórtica não deve ser recomendada em pacientes com grave insuiciência aórtica e função sistólica normal, mesmo se presente grave dilatação do ventrículo esquerdo (diâmetro diastólico ou sistólico do ventrículo esquerdo > 70mm ou > 50mm respectivamente).
• D. na insuiciência aórtica moderada, a troca valvar aórtica não deve ser considerada simultaneamente em pacientes submetidos a cirurgia revascularização do miocárdio, conforme nível de evidência A.
• E. troca valvar aórtica não está indicada quando tratarse de paciente com classe funcional IV da New York Heart Association.

Uma mulher de 40 anos apresenta, quando ica nervosa, queixa de dor torácica precordial em queimação e episódios de palpitação de curta duração, autolimitados e sem sinais de baixo débito. Ela nega qualquer doença, assim como uso de medicamentos, tabagismo ou etilismo. Pratica exercícios físicos regularmente sem limitações ou sintomas, mas está preocupada em continuar com a sua rotina. Alega que durante sua infância teve muitas faringites, mas desconhece apresentar qualquer problema cardiológico. O exame físico cardiovascular revelou: ictus do ventrículo esquerdo tópico, sem onda présistólica ou de enchimento rápido palpáveis, Ictus do ventrículo direito impalpável, ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, interrompido por extrassístoles (8 por minuto). Bulhas normofonéticas, clique mesossistólico em borda esternal esquerda, associado a sopro sistólico 2+/6+ em foco mitral que só aparecia após a manobra de Valsalva. Ausência de turgência jugular patológica. A ausculta pulmonar estava normal e não havia edema periférico. De acordo com o quadro descrito, a airmativa mais correta é:

• A. a paciente apresenta prolapso mitral com regurgitação leve, provavelmente associada à extrassistolia supraventricular e deverá ser orientada quanto à benignidade do quadro.
• B. a paciente apresenta insuiciência mitral reumática e só poderá ser liberada para praticar atividade física após a lesão ser quantiicada pelo ecocardiograma.
• C. C) a paciente tem prolapso mitral e o sopro de regurgitação identiicado ao exame aumentaria com o agachamento.
• D. devido à possibilidade da dor torácica ser isquêmica, a paciente só poderá ser liberada para praticar exercícios físicos após uma cintilograia miocárdica.
• E. E) a paciente apresenta prolapso mitral com regurgitação leve e deverá ser orientada quanto à necessidade de realizar proilaxia para endocardite antes de procedimentos odontológicos.