Questões de Medicina do ano 2013

Uma mulher de 60 anos comparece à consulta referindo perda ponderal de 10kg em 2 meses e cansaço aos esforços. Ela relata que nos últimos meses vinha apresentando também constipação intestinal, mas há cerca de 1 mês tem evoluído com diarreia, associada a desconforto abdominal. As fezes são líquidas, sem sangue, e as evacuações não melhoram mesmo após permanecer em jejum por várias horas. Além disso, em cerca de 3 ocasiões nas últimas semanas, apresentou subitamente durante a refeição uma sensação de calor na face e tórax, associada a rubor local e chiado ao respirar. Ao exame: eupneica, hipocorada, acianótica, anictérica, afebril. Frequência cardíaca: 88 bpm; pressão arterial: 126x70 mmHg, murmúrio universalmente audível sem ruídos adventícios, ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico e diastólico 2+/6+ em foco tricúspide, turgência jugular patológica a 45º e pulso venoso com ondas “a” e “v” aumentadas. Abdome sem massas palpáveis, com fígado a 8 cm do rebordo costal direito, com a borda dolorosa, endurecida e superfície irregular. Membros inferiores com edema bilateral com cacifo 2+/6+. Considerando o diagnóstico mais provável, a airmativa correta é:

• A. esta síndrome afeta o lado esquerdo do coração em menos de 10% dos pacientes, pois na maioria dos casos os mediadores hormonais são inativados nos pulmões antes de chegarem às cavidades esquerdas.
• B. a estenose tricúspide é a complicação valvar mais frequentemente encontrada nesta síndrome.
• C. a troca valvar deve ser realizada precocemente independentemente dos sintomas, pois mesmo as válvulas biológicas são resistentes aos efeitos degenerativos dos mediadores hormonais.
• D. cerca de 5% dos pacientes com a síndrome apresentam acometimento cardíaco.
• E. além das lesões valvares, esta síndrome pode cursar com uma miocardiopatia dilatada, resultando em disfunção sistólica biventricular desproporcional ao grau das valvulopatias.

Em relação ao exame físico cardiovascular, assinale a alternativa INCORRETA.

• A. O aumento da turgência jugular com a inspiração é conhecido como sinal de Kussmaul ou pulso paradoxal venoso e é característico de pacientes com pericardite constrictiva
• B. O pulso paradoxal arterial pode estar presente em pacientes com tamponamento cardíaco, pericardite constrictiva, asma brônquica, embolia pulmonar ou durante a gravidez.
• C. O pulso carotídeo bisferiens pode ser encontrado em pacientes com regurgitação aórtica grave, dupla lesão aórtica ou miocardiopatia hipertróica.
• D. A insuiciência mitral resultante de um infarto inferior geralmente produz um sopro que não irradia para a axila e sim para a região anterior do precórdio em direção à borda esternal esquerda e focos da base.
• E. A palpação do ictus do ventrículo esquerdo corresponde à fase de relaxamento isovolumétrico do ciclo cardíaco.

Muitos conhecimentos utilizados na medicina atual, especialmente dentro da cardiologia, são retirados de ensaios clínicos. Nesse contexto, a opção correta em relação à interpretação desse tipo de estudo é:

• A. a utilização de desfechos substitutos nos estudos permite que eles sejam menos onerosos e mais rápidos e os seus resultados podem ser extrapolados idedignamente para desfechos clínicos sem a necessidade de outras evidências.
• B. a interpretação do valor de p refere-se ao erro tipo II, em que a conirmação da hipótese alternativa no estudo é, na verdade, um achado ao acaso.
• C. a redução estatisticamente signiicante de um desfecho composto (múltiplos desfechos analisados conjuntamente) signiica que o tratamento foi capaz de atuar sobre todos os seus componentes com a mesma eicácia.
• D. a principal inalidade da análise por intenção de tratar é de preservar a alocação randômica dos pacientes para cada um dos grupos de tratamento do estudo.
• E. quando o intervalo de coniança de 95% apresenta limites inferior e superior abaixo e acima de 1, respectivamente, já é possível afastar a possibilidade do tratamento avaliado ser maléico em relação à terapêutica padrão.

Um homem de 62 anos portador de hipertensão arterial, dislipidemia e passado de infarto agudo do miocárdio (IAM) há cerca de 5 anos, tratado conservadoramente, foi encaminhado para a realização de um risco cirúrgico. A cirurgia proposta é de hemicolectomia esquerda devido à neoplasia de cólon. Após o IAM, o paciente realizou um programa de reabilitação cardíaca e atualmente caminha 4 vezes por semana durante 1 hora. Nega qualquer episódio de dor torácica após o infarto e está em uso de aspirina 100mg/d, atenolol e sinvastatina. Frequência cardíaca: 58 bpm; pressão arterial: 120x70 mmHg e o restante do exame físico normal. Eletrocardiograma: ritmo sinusal + zona inativa antero-septal. Laboratório sem alterações. Em relação ao manejo do risco cardiovascular na avaliação pré-operatória, a opção mais adequada é:

• A. o paciente deve ser submetido a um teste não invasivo para avaliação de isquemia miocárdica e, se necessário, uma coronariograia.
• B. o paciente não precisa de outros exames cardiológicos, mas deverá suspender o uso da aspirina 7 dias antes do procedimento e reintroduzi-lo 2 dias após o mesmo, salvo qualquer complicação hemorrágica pós-operatória.
• C. o paciente pode ser liberado para o procedimento com as medicações de uso habitual, mas se fosse uma cirurgia vascular estaria indicada uma coronariograia pré-operatória
• D. o paciente deve manter as medicações de uso habitual e ser liberado para a cirurgia sem outros exames cardiológicos.
• E. segundo dados do estudo POISE, em pacientes que utilizam algum betabloqueador, este deverá ser suspenso no pré-operatório, porque a sua manutenção está associada a um aumento da mortalidade, embora com um menor percentual de infartos.

Considerando os principais estudos relacionados ao uso do cardiodesibrilador implantável (CDI) para a prevenção de morte súbita, é correto airmar que:

• A. no estudo MADIT I, que avaliou o uso do CDI na prevenção primária de morte súbita em pacientes com passado de infarto do miocárdio, houve uma redução da mortalidade associada ao uso do dispositivo, mesmo com 80% dos pacientes estando em uso de betabloqueadores.
• B. o estudo AVID, que avaliou o benefício do CDI em pacientes com história de taquiarritmias ventriculares sintomáticas, mostrou que este dispositivo estava associado à redução da mortalidade global em relação à terapias antiarritmicas diversas, embora a análise de subgrupo tenha sugerido um benefício apenas nos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35%
• C. o estudo MADIT II, que avaliou o uso do CDI na prevenção primária de morte súbita em pacientes com passado de infarto do miocárdio, o benefício do implante foi restrito aos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30% e taquicardia ventricular sustentada induzida no estudo eletroisiológico.
• D. no estudo SCD-HeFT, que avaliou o uso do CDI na prevenção primária de morte súbita em pacientes com cardiopatia isquêmica e não-isquêmica, a amiodarona foi inferior ao implante do dispositivo, mas nos pacientes em classe funcional III da NYHA ela foi superior ao placebo.
• E. o estudo DINAMIT, que avaliou o uso do CDI na prevenção primária de morte súbita em pacientes com um infarto do miocárdio recente (menos de 40 dias), mostrou que este grupo apresentou uma redução da mortalidade global com o implante do dispositivo.

No contexto da prevenção primária de eventos cardiovasculares, a alternativa correta é:

• A. um escore de cálcio coronariano >100 é capaz de reposicionar o risco cardiovascular do paciente para um nível mais elevado, e ensaios clínicos randomizados mostraram que neste contexto a mudança de alvos terapêuticos de colesterol LDL está associada à redução de eventos cardiovasculares.
• B. a aspirina em baixas doses é capaz de reduzir a incidência de infartos em mulheres acima de 55 anos e acidentes vasculares cerebrais isquêmicos em homens acima de 45 anos, sem afetar a letalidade cardiovascular.
• C. o acompanhamento posterior dos pacientes do estudo UKPDS, que avaliou os benefícios do controle glicêmico rigoroso em pacientes com diabetes tipo 2, sugeriu que essa conduta na fase inicial da doença está associada à redução de eventos macrovasculares a longo prazo, fenômeno conhecido como “memória metabólica”.
• D. o tratamento da hipertrigliceridemia com fibratos está associado à redução da letalidade cardiovascular a longo prazo, sem alterar a mortalidade global.
• E. segundo o estudo JUPITER, que avaliou o benefício da rosuvastatina neste contexto de prevenção primária, após uma média de 1,9 anos de acompanhamento tal medicamento foi capaz de prevenir eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos com LDL<130mg>2 mg/L.

Em relação às miocardiopatias primárias, é correto airmar que:

• A. na miocardiopatia hipertróica, apenas 15% dos pacientes apresentam algum gradiente no trato de saída do ventrículo esquerdo em repouso ou durante o exercício.
• B. na miocardiopatia arritmogênica do ventrículo direito, o ventrículo esquerdo pode ser acometido em até 75% dos casos.
• C. no miocárdio não compactado, o risco de tromboembolismo não justiica a anticoagulação como prevenção primária, independentemente da função do ventrículo esquerdo.
• D. a miocardiopatia periparto é mais comum em mulheres com <30 anos, nulíparas e com gestações não-gemelares.
• E. o padrão eletrocardiográico característico da síndrome de Brugada pode ser intermitente e tende a desaparecer durante a manobra vagal, ingestão alcoólica e nos estados febris.

Em relação ao acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, podemos airmar que:

• A. os ensaios clínicos RESPECT e PC-Trial, que avaliaram o benefício do fechamento percutâneo do forame oval patente após um AVC criptogênico, conirmaram que tal procedimento reduz o percentual de recorrências de eventos cerebrovasculares.
• B. em jovens, a identiicação de anticorpos anticardiolipina em duas ocasiões com mais de 12 semanas de intervalo é indicação de anticoagulação oral por tempo indeterminado, visando um INR entre 2 e 3.
• C. os casos associados à ibrilação atrial devem ser tratados com controle rigoroso do ritmo cardíaco para a prevenção de novos eventos embólicos, sendo essa uma indicação de ablação da arritmia.
• D. nos pacientes que apresentam endocardite infecciosa com indicação cirúrgica, o procedimento deve ser postergado por 6 semanas após o evento cerebrovascular.
• E. nos casos de AVCs lacunares, está indicada a associação de aspirina com clopidogrel para a prevenção secundária de novos eventos, uma vez que a eicácia é maior e o peril de segurança semelhante quando comparado ao uso de apenas um antiplaquetário.

Considere um ensaio clínico hipotético de prevenção primária de doença coronariana que comparou uma nova droga “X”, utilizada para reduzir o colesterol, contra o placebo, para prevenir eventos cardiovasculares. O estudo mostrou que a droga “X” foi capaz de reduzir o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) em relação ao placebo. A população foi acompanhada durante 6 anos, e o resultado foi estatisticamente signiicante (7% de IAM no grupo placebo x 5% no grupo tratado com a nova droga). O estudo, então, concluiu que a população em questão teria benefício ao utilizar o novo tratamento. Entretanto, o cálculo do NNT (número necessário para tratar) em 6 anos revelou que a maior parte dos pacientes não se beneiciaria do novo medicamento. O valor do NNT no exemplo dado acima é:

• A. 50
• B. 200
• C. 300
• D. 150
• E. 100

A doença que NÃO está associada ao desenvolvimento de insuiciência aórtica é:

• A. artrite reumatóide
• B. doença de Crohn
• C. doença de Whipple
• D. lupus eritematoso sistêmico
• E. esquistossomose