Questões de Medicina do ano 2017

Homem de 70 anos evolui para coma após acidente vascular cerebral. No 20º dia de internação em enfermaria de neurologia de um hospital geral, apresenta insuficiência respiratória pelo agravamento do quadro neurológico, sendo intubado, colocado em ventilação mecânica e encaminhado à UTI. No 4º dia de internação na UTI, desenvolve febre, evolui com piora dos parâmetros ventilatórios, descompensação hemodinâmica, aumento da secreção pelo tubo orotraqueal e surgem leucocitose no hemograma e imagem radiológica de condensação na radiografia de tórax no leito. Fez uso de ciprofloxacino intravenoso por 7 dias durante o período que esteve internado na enfermaria.

Diante da evolução clínica e laboratorial do paciente, é necessário que:

• A. os níveis de procalcitonina sérica e proteína C reativa sejam levados em consideração para decidir o início ou não de antibioticoterapia sistêmica.
• B. a cobertura antibiótica empírica inclua Staphylococcus aureus (MRSA ou MSSA), Pseudomonas aeruginosa e outros bastonetes gram-negativos.
• C. a cobertura antibiótica empírica para Staphylococcus aureus MRSA seja realizada com vancomicina, linezolida ou daptomicina.
• D. a cobertura para Pseudomonas aeruginosa deva ser deescalonada para aminoglicosídeo em monoterapia, se sensibilidade demonstrada em antibiograma.
• E. o tempo de antibioticoterapia sistêmica não seja inferior a 10 dias, independentemente da melhora clínica, radiológica ou de parâmetros laboratoriais.

Homem de 43 anos, portador de infecção pelo HIV há 6 anos, atualmente em uso do seu primeiro esquema antirretroviral, com tenofovir / lamivudina / efavirenz há 3 anos. Refere má adesão à terapia, frequentemente deixando de tomar seu esquema principalmente, mas não exclusivamente, nos finais de semana. Últimos exames laboratoriais do ambulatório mostram CD4 210 cél/mm3 (era 480 cél/mm3 há seis meses), carga viral 10.200 cópias/ml (era indetectável há 6 meses). Apresenta febre persistente, que cede com uso de antitérmicos comuns, tosse não produtiva e surgimento de adenomegalias cervicais bilateralmente. Ao exame, emagrecido, hipocorado, hidratado, eupnéico. OF sem candidose. Adenomegalias cervicais bilaterais, de 1 a 2 cm de diâmetro, não aderidas aos planos profundos, algumas parecendo ter flutuação à palpação. Radiografia de tórax mostra alargamento de mediastino. Internado para investigação, foi submetido a aspirado de gânglio cervical, que demonstrou pesquisa de BAAR positiva. Escarro espontâneo analisado por GeneXpert mostrou positividade e sensibilidade para a rifampicina.

Na impossibilidade de realizar exames laboratoriais adicionais, a melhor conduta terapêutica para o paciente, considerando as informações clínicas e laboratoriais disponíveis, é iniciar no decorrer dos próximos dias esquema:

• A. com Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol, em doses fixas combinadas, associado ao esquema antirretroviral atual, intensificando medidas para melhorar adesão.
• B. com Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol, em doses fixas combinadas, associado a um novo esquema antirretroviral baseado na associação Ritonavir + Saquinavir.
• C. com Rifabutina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol em formulação separada e um novo esquema antirretroviral baseado em inibidor da protease potencializado com Ritonavir.
• D. alternativo com Estreptomicina + Etionamida + Pirazinamida + Etambutol associado a um novo esquema antirretroviral baseado em inibidor da integrase.
• E. com Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol em doses fixas combinadas suspendendo a terapia antirretroviral até o término do tratamento da tuberculose.

Nas infecções associadas aos cuidados de saúde, diversos são os fatores de risco associados ao seu desenvolvimento: fatores relacionados ao hospedeiro, presença de dispositivos e procedimentos, uso prévio de antibiótico, atuação dos profissionais de saúde, qualidade do material usado na assistência à saúde, além de fatores relacionados aos microorganismos envolvidos. Entre os fatores relacionados aos microorganismos, a maior resistência aos processos de desinfecção é característica de:

• A. Clostridium difficile.
• B. Klebsiella pneumoniae (KPC).
• C. Acinetobacter baumannii.
• D. Staphyloccocus aureus (MRSA).
• E. Enterococcus faecalis (VRE).

Um jovem médico, convencido de que é extremamente importante obter cultura para realização de TSA mesmo nos casos mais simples de infecções de pele e subcutâneo, visando tanto assegurar a eficácia da terapêutica individual, quanto o conhecimento “real” do problema da resistência antimicrobiana, adota como rotina, sempre que possível, coletar amostra adequada para isolamento microbiológico.

O resultado de cultura e antibiograma exposto abaixo pertence a um adolescente, com antecedente de reação anafilática à sulfa na infância, e foi obtido dois dias antes a partir da aspiração do centro de uma lesão compatível com furúnculo em nádega esquerda e que apresentava halo circunjacente de cerca de 7 cm.

Sabendo-se que o esquema antimicrobiano prescrito foi clindamicina VO por 7 dias e que o paciente encontra-se estável clinicamente e apresentou uma melhora parcial da lesão, a melhor conduta a ser prescrita a partir deste momento, terceiro dia após início de tratamento, com base na evolução clínica e dos resultados laboratoriais dispostos seria:

• A. completar os 7 dias de clindamicina.
• B. continuar o tratamento com sulfametoxazol + trimetoprim.
• C. reiniciar o tratamento com 7 dias de vancomicina.
• D. finalizar os 7 dias de tratamento com gentamicina.
• E. prescrever 7 dias adicionais de doxiciclina.

Interno de medicina, 24 anos, participa de uma cirurgia ortopédica de urgência e se acidenta com espícula óssea, resultando em uma lesão cortante profunda em sua mão direita. Ao ser atendido e interrogado imediatamente após o acidente, o interno refere ter feito “todas as vacinas da infância no posto de saúde”, nega ter feito qualquer vacina durante a adolescência e afirma ter recebido uma dose de vacina contra hepatite B no ano que ingressou na faculdade.

O perfil sorológico para hepatite B, HIV e hepatite C do paciente determina qual conduta deverá ser recomendada ao interno. O conjunto de medidas de profilaxia pós-exposição indicada para o interno seria:

• A. aplicar 3 doses da vacina para hepatite B, prescrever antirretrovirais por 28 dias e acompanhar a carga viral para o vírus C se testes rápidos forem reativos para HBsAg e HIV e sorologia for não reativa para o vírus C.
• B. aplicar imunoglobulina para hepatite B, prescrever antirretrovirais por 28 dias e acompanhar a carga viral para o vírus C se testes rápidos forem reativos para HBsAg e HIV e sorologia for reativa para o vírus C.
• C. aplicar 2 doses da vacina para hepatite B, não usar antirretrovirais e acompanhar a sorologia para o vírus C se testes rápidos forem não reativos para HBsAg e HIV e sorologia for negativa para o vírus C.
• D. aplicar imunoglobulina para hepatite B, completar 3 doses da vacina para hepatite B e não usar antirretrovirais se testes rápidos forem reativo para HBsAg e não reativo para HIV e sorologia for não reativa para o vírus C.
• E. aplicar imunoglobulina para hepatite B, aplicar 3 doses da vacina para hepatite B e prescrever antirretrovirais por 28 dias se teste rápido for reativo para HBsAg e não reativo para HIV e sorologia for não reativa para o vírus C.

Um paciente portador de infecção pelo HIV, em abandono de terapia antirretroviral há 6 meses, é admitido num Serviço de Infectologia com quadro respiratório a esclarecer. É colocado em quarto privativo, em precaução de disseminação aérea e medicado com sulfametoxazol + trimetoprim, em dose para pneumocistose, e com a associação de ampicilina + sulbactam. No quinto dia de internação, desenvolve um quadro de herpes zoster na região torácica, simultaneamente à liberação do resultado da pesquisa de BAAR em escarro induzido, que se revelou negativa.

Além de iniciar tratamento antiviral específico para o paciente, o conjunto de condutas imediatas mais adequado, que deve ser implementado pelos profissionais de saúde, atuando naquele setor, após o diagnóstico do herpes zoster é:

• A. manter o paciente no quarto privativo, suspender a precaução de disseminação aérea, estabelecer medidas de precaução de contato e selecionar os profissionais de saúde que tiveram herpes zoster para cuidar do paciente.
• B. deslocar o paciente para a enfermaria, suspender a precaução de disseminação aérea, estabelecer medidas de precaução de contato e selecionar os profissionais de saúde com vacinação para varicela para cuidar do paciente.
• C. manter o paciente no quarto privativo, manter a precaução de disseminação aérea, acrescentar medidas de precaução de contato e selecionar os profissionais de saúde imunes à varicela para cuidar do paciente.
• D. deslocar o paciente para a enfermaria, suspender a precaução de disseminação aérea, estabelecer medidas de precaução de contato e gotículas e selecionar os profissionais de saúde imunes à varicela para cuidar do paciente.
• E. manter o paciente no quarto privativo, manter as medidas de precaução de disseminação aérea e selecionar os profissionais de saúde que tiveram varicela e herpes zoster para cuidar do paciente.

Homem de 35 anos é admitido em serviço de emergência, referindo tosse seca persistente há duas semanas e início de febre alta (40 oC) há cinco dias. Há dois dias com dispneia, mesmo em repouso. Refere ainda emagrecimento de 6 Kg nos últimos dois meses, atribuído em parte à dificuldade de ingestão de alimentos sólidos por dor retroesternal. Sabe ser portador de HIV há anos, mas não faz acompanhamento médico nem faz terapia específica. Usuário de drogas ilícitas, nos últimos seis anos, não mais usando a via intravenosa.

Na anamnese dirigida ainda foram evidenciados: diarreia de até 10 evacuações diárias, sem muco, pus ou sangue; ulceração perianal com mais um mês de duração; e alteração de acuidade visual à direita. Ao exame, paciente emagrecido, hipocorado ++/4, desidratado, taquipnéico, orofaringe com placas esbranquiçadas superficiais em mucosa jugal e língua, removíveis com espátula, e também de lesões raiadas, brancas, nas bordas laterais da língua, não removíveis com espátula. Presença de lesões violáceas de 1 cm de diâmetro em região gengival e palato. FR 32 irpm, PA 110 x 50 mmHg, PR 112 bpm. Pulmões com MV rude com estertores crepitantes difusos bilateralmente. Fígado palpável a 2 cm do RCD. Sem sinais meníngeos ou déficits neurológicos focais.

Cicatriz hipocrômica em região torácica seguindo o trajeto intercostal restrito ao lado direito do corpo. Lesões cutâneas máculo-papulares violáceas em tronco e membros inferiores. Presença de lesão ulcerada em região perianal, de 4 cm de diâmetro, dolorosa, de fundo limpo e bordas regulares. Radiografia de tórax revela infiltrado intersticial difuso e gasometria arterial mostra PaO2 de 50 mmHg. Fundoscopia encontra focos de hemorragia sobre exsudato amarelado.

O número de manifestações oportunistas, ativas ou passadas, apresentadas pelo paciente nesse quadro avançado de síndrome de imunodeficiência adquirida, que pode ser atribuído à família dos herpesvírus é:

• A. 1.
• B. 2.
• C. 3.
• D. 4.
• E. 5.

Criança de 3 anos, sexo feminino, é trazida ao Serviço de Emergência por apresentar, há dois dias, febre, cefaleia, episódios de vômitos e diarreia moderada. A mãe informa ter conhecimento de casos de febre e diarreia nas últimas duas semanas, na creche que a criança frequenta.

A etiologia mais provável para o conjunto de achados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais é:

• A. Vírus Zika.
• B. Streptococcus pneumoniae.
• C. Herpesvírus.
• D. Vírus Coxsackie.
• E. Vírus da Caxumba.

Na seguinte situação a investigação sorológica mencionada para as infecções presumidas resulta em diagnóstico etiológico claramente estabelecido:

• A. VDRL com titulação de 1:8 coletado na segunda semana de investigação de febre, artralgia generalizada e exantema maculopapular, em mulher jovem, sexualmente ativa.
• B. sorologias para rubéola, coletadas no período de doença e na convalescência, mostrando respectivamente: IgG reativa (título 1:8) e IgG reativa (título 1:16), em criança não vacinada com quadro exantemático febril recente.
• C. exames de macroaglutinação para leptospirose, coletados no 3º dia e no 7º dia de doença, mostrando-se, respectivamente, não reativa e reativa, em homem com mialgia, febre alta, icterícia e sangramentos.
• D. marcadores virais de hepatites mostrando: Anti-HAV – IgG reativo; HBsAg reativo e Anti-HBC – IgG reativo; Anti-HCV – IgG não reativo, em paciente com febre baixa, náuseas, icterícia, colúria e acolia fecal de início recente.
• E. sorologias para HIV ELISA reativa, Western blot positivo (várias bandas) e PCR para HIV de 8.000 cópias/ml no 10º dia de investigação de paciente com síndrome de mononucleose infecciosa.

A histologia é a ciência que estuda os tecidos biológicos, sua formação, estrutura e função. Com base nos fundamentos da histologia, analise as assertivas a seguir:

I. O tecido epitelial atua promovendo o revestimento da superfície externa e de cavidades em animais.

II. Uma queimadura de terceiro grau ocasiona ruptura de camadas da pele, tais como a epiderme e a derme, e pode atingir até mesmo os tecidos musculares e ósseo.

III. O tecido nervoso é observado exclusivamente no Sistema Nervoso Central.

 IV. Os tecidos que constituem o pulmão, coração e trato gastrintestinal são formados exclusivamente a partir de tecido conjuntivo.

Quais estão corretas?

• A. Apenas I e II.
• B. Apenas III e IV.
• C. Apenas I, II e III.
• D. Apenas II, III e IV.
• E. I, II, III e IV.