Questões de Medicina do ano 2017

Jovem de 15 anos, sexo feminino, refere ser portadora de febre reumática com envolvimento valvar e indicação de penicilina benzatina a cada 21 dias orientada pelo médico do Posto de Saúde da Família.

Sobre esse caso, é correto afirmar que

• A. apesar da cardite da febre reumática envolver predominantemente o endocárdio, pode haver envolvimento isolado do pericárdio.
• B. a dosagem do anticorpo anti-streptococcal lysine O (ASLO) nesta paciente está recomendada, periodicamente, mesmo que assintomática, para acompanhar atividade de doença.
• C. a penicilina oral como profilaxia secundária de febre reumática, apesar de subutilizada, é mais efetivo quanto à recorrência do que a penicilina intramuscular, devendo ser priorizado na atenção primária.
• D. os sintomas de febre reumática costumam ter um período de latência de 10 dias, enquanto na Artrite Pós-Estreptocócica a latência é em torno de três semanas, sendo esta uma boa pista diagnóstica.
• E. a febre reumática é uma doença sempre induzida pela infecção de um Streptococcus do grupo A e a melhora substancial da artrite, após uso de anti-inflamatórios não hormonais, auxilia na distinção com a Artrite Pós-Estreptocócica.

Paciente CAM, sexo masculino, 30 anos vem à consulta referindo dor em tornozelo direito e joelhos há cerca de um ano, bem como dor em região de nádega à esquerda, pior pela manhã. Negou trauma, rash cutâneo, eritema ocular ou úlceras orais. Irmão com psoríase. No exame físico, apresenta dor à palpação da inserção tendínea do aquileo à direita, bem como eritema e edema difuso em segundo pododáctilo à direita. Dor apenas à mobilização ativa de tornozelo direito, estando indolor à mobilização passiva. Teste de FABERE positivo à esquerda. Ressonância nuclear magnética (RNM) de articulações sacroilíacas (SI) mostra sinais sugestivos de sacroileíte assimétrica à esquerda.

Sobre o quadro clínico desse paciente, é correto afirmar que

• A. a sacroileíte descrita na RNM desse paciente sugere o diagnóstico de Espondilite Anquilosante.
• B. uma alternativa para alívio sintomático do paciente, enquanto se investiga o diagnóstico preciso, é prednisona na dose de 1mg/kg.
• C. apesar da ausência de psoríase no paciente, o histórico familiar associado com o quadro clínico apresentado sugerem o diagnóstico de artrite psoriásica.
• D. a dosagem do HLAB27 é de suma importância visto que seu resultado positivo confirmaria a presença de uma espondiloartropatia, porém sua negatividade não afasta.
• E. a manobra de FABERE implica na realização de flexão da coxa sobre o tronco, adução e rotação interna da articulação coxofemoral, sendo útil na avaliação de patologias do músculo psoas e sacroilíacas.

Paciente UBS, sexo masculino, 45 anos vem à consulta com quadro de poliartralgia há quatro meses, especialmente, na segunda e terceira metacarpofalangeanas (MCF). Refere fadiga importante no mesmo período, sem outras queixas. Nega rigidez matinal prolongada. Exame físico mostrou MCF sem sinais flogísticos acentuados. Discreta hiperpigmentação em pele. Radiografia das mãos mostrou redução do espaço articular e esclerose em segunda e terceira MCF à direita.

Diante do quadro, é correto afirmar que

• A. o diagnóstico de osteoartrite primária de Crain já pode ser confirmado diante dos achados radiográficos.
• B. a principal hipótese diagnóstica é Gota, sendo a medida do ácido úrico o melhor exame para definir o diagnóstico.
• C. a principal hipótese diagnóstica é Artrite Reumatóide, sendo mandatória a realização de Fator Reumátoide (FR) e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (Anti-CCP).
• D. os exames complementares iniciais pertinentes para este paciente, dentre outros, incluem velocidade de hemossedimentação, dosagem da proteína C reativa, saturação de transferrina e ferritina sérica.
• E. não há necessidade de proceder a novos exames complementares visto que o quadro deve se tratar de fibromialgia, sendo prioritária a recomendação de atividade física regular e educação do paciente quanto à patologia.

Paciente 70 anos de idade, sexo feminino, portadora de insuficiência renal crônica não dialítica, Diabetes Mellitus tipo II, incontinência urinária e osteoartrite de joelhos, vêm à consulta com quadro de monoartrite em joelho direito iniciado há 12 horas. Refere dor, edema e eritema em joelho direito. Sem outras queixas. Ao exame físico, afebril dor importante à palpação difusa do joelho direito, sinal da tecla positivo e mobilização ativa e passiva dolorosas ipsilateral.

Sobre o quadro clínico e sua suspeita, é correto afirmar que

• A. a ausência de febre torna a artrite séptica piogênica pouco provável nesse caso, sendo uma ruptura de um Cisto de Baker a principal hipótese diagnóstica.
• B. um diagnóstico diferencial importante é a Sinovite Vilonodular Pigmentada, sendo essencial a realização de Ressonância Nuclear Magnética nessa paciente.
• C. um importante diagnóstico diferencial para essa paciente é crise de gota, já sendo recomendando, nesse caso, iniciar, empiricamente, colchicina 0,5mg 06/06 horas.
• D. um importante diagnóstico diferencial nesse caso é doença de depósito de pirofosfato de cálcio, sendo a artrocentese o exame de escolha para elucidação diagnóstica.
• E. o joelho comporta três articulações (femorotibial, tibiofibular e patelofemoral), sendo o sinal da tecla um indicativo de doença degenerativa da articulação patelofemural.

Paciente sexo feminino, 62 anos de idade, portadora de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e doença do refluxo gastroesofágico severa, vem à consulta apresentando densitometria óssea com redução da massa óssea (T-score -2,6 no colo de fêmur). Refere fratura de bacia aos 58 anos após queda da própria altura, permanecendo acamada desde então.

No momento, encontra-se assintomática. Sobre esse caso clínico, é correto afirmar que

• A. o uso de bifosfonato oral, nessa paciente, deve ser recomendado como terapia de primeira linha diante do diagnóstico de osteoporose.
• B. o Z-score é útil na avaliação de mulheres na pré-menopausa e homens antes dos 50 anos, bem como na suspeita de osteoporose secundária.
• C. o exame de densitometria óssea apresenta excelente sensibilidade para o diagnóstico de osteoporose, podendo ocorrer falsos-positivos, porém não falsos-negativos.
• D. o exame de densitometria óssea apresenta excelente sensibilidade para o diagnóstico de osteoporose, podendo ocorrer falsos-positivos, porém não falsos-negativos.
• E. o diagnóstico densitométrico dessa paciente é osteoporose, havendo recomendação de realizar uma nova densitometria óssea semestralmente no primeiro ano e depois, anualmente, por 10 anos ou até completar 70 anos.

Paciente 62 anos, sexo feminino, costureira, vem à consulta referindo parestesia em dedos médio, indicador e polegar, juntamente com dor tipo ´alfinetadas´ em mãos há seis meses, pior à noite e com irradiação para cotovelos. Nega febre ou perda de peso. Sem outras queixas. Ao exame físico, o sinal de Tinel em túnel do carpo foi negativo bilateralmente. Não se observou fraqueza muscular nas mãos e antebraços.

Sobre a principal hipótese diagnóstica da paciente, é correto afirmar que

• A. os sintomas motores são infrequentes, apesar dos sintomas sensitivos serem comuns, porém em situações graves, podem se associar com Raynaud e lesões úlcero-necróticas.
• B. a terapia cirúrgica é necessária quase à totalidade dos pacientes, apesar de pouco praticada.
• C. a realização de estudos eletrodiagnósticos não é mandatória e sua normalidade implica mononeurite múltipla.
• D. o diagnóstico clínico é de Síndrome do Túnel Ulnar, por compressão do nervo ulnar ao nível do canal de Guyon.
• E. o quadro sugere compressão do nervo mediano, porém como o sinal de Tinel em carpo foi negativo, a principal hipótese é compressão no nervo mediano mais proximal, conhecida como síndrome do nervo interósseo anterior, justificando a irradiação para cotovelo.

Homem de 27 anos, portador do vírus da imunodeficiência humana (VIH), vem à consulta com quadro de conjuntivite recorrente e oligoartrite em joelhos há três meses. Nega outras queixas, exceto pela presença de pústulas em dorso e placas esbranquiçadas em glande.

Sobre esse caso clínico, é correto afirmar que

• A. a ocorrência de uveíte na Artrite Reativa é muito mais frequente do que a presença de conjuntivite.
• B. a infecção do VIH apesar de ser uma séria comorbidade, não implica pior prognóstico no manejo do paciente.
• C. a ausência da tríade clássica completa (uretrite, conjuntivite e artrite) torna o diagnóstico de Artrite Reativa pouco provável.
• D. o uso de corticoide sistêmico na dose de 0,5mg/kg está recomendado para alívio dos sintomas como terapia de primeira linha nesse paciente.
• E. a realização da cultura de orofaringe, urina, fezes, uretra/cérvice uterino tem utilidade, porém se negativas não excluem o diagnóstico de Artrite Reativa.

O estudo do sistema complemento é fundamental na compreensão de doenças infecciosas e autoimunes incluindo meningococcemias de repetição, angioedema hereditário e lúpus eritematoso sistêmico.

Sobre a imunologia e o sistema complemento, é correto afirmar que

• A. o inibidor de C1 é um regulador do sistema complemento estando em níveis reduzidos nos três tipos de angioedema hereditário.
• B. o sistema complemento permeia tanto a imunidade inata quanto adquirida e apresenta apenas duas vias de ativação: clássica ou alternativa.
• C. a presença de níveis séricos reduzidos de C3 e normais de C4 é característico de atividade lúpica, sendo importante na distinção entre infecção e atividade inflamatória.
• D. o consumo do complemento se dá em diversas situações onde há intensa formação de imunocomplexos, desde infecciosas (ex. hepatite C) até neoplásicas (ex. Macroglobulinemia de Waldenstrom).
• E. a presença de níveis elevados de fator reumatoide junto com a redução dos níveis de C3 e C4 em um paciente com poliartrite, astenia e púrpura palpável, corroboram a principal hipótese de artrite reumatóide com vasculite reumatóide.

A maioria dos processos autoimunes decorre não apenas da “ausência de tolerância”, e sim da perda de uma tolerância previamente existente para um determinado autoantígeno.

Sobre os processos autoimunes, é correto afirmar que

• A. o desenvolvimento dos fenômenos autoimunes decorre da produção de autoanticorpos por parte dos linfócitos B, com mínima participação dos linfócitos T.
• B. o desenvolvimento dos fenômenos autoimunes decorre da produção de autoanticorpos por parte dos linfócitos B, com mínima participação dos linfócitos T.
• C. o risco de autoimunidade depende, dentre diversos fatores, da combinação de risco genético aumentado, agregado à exposição a um fator ambiental específico.
• D. os linfócitos B, diferente dos macrófagos e células dendríticas, não funcionam como células apresentadoras de antígenos, porém possuem papel central na produção de autoanticorpos.
• E. a produção de imunoglobulinas por parte de linfócitos B se dá predominantemente de maneira monoclonal nas doenças reumáticas, caracterizando o excesso de autoanticorpos e suas diferentes manifestações clínicas.

As articulações são classificadas em sinartroses, anfiatroses e diartroses. Sobre essas articulações, é correto afirmar que

• A. o aspecto fisiológico do líquido sinovial é fluído, transparente e com pouca viscosidade.
• B. as diartroses, além da cartilagem hialina, são envoltas por uma cápsula articular onde se distribuem os sinoviócitos, possuindo, em condições fisiológicas, uma cavidade virtual com pressão intra-articular negativa.
• C. a sinóvia é caracterizada por um tecido avascular e uma membrana basal bem delimitada.
• D. a cartilagem hialina é bem inervada, por isso lesões em sua estrutura, como a osteoartrite, são responsáveis pela dor do paciente.
• E. as articulações sacroilíacas são as sinartroses mais frequentemente acometidas na Espondilite Anquilosante.