Questões de Medicina do ano 2007

Texto para as questões 42 e 43

João, com 36 anos de idade, foi levado ao pronto-socorro cardiológico por apresentar palpitações taquicárdicas iniciadas cerca de 3 horas antes do atendimento e que se associaram a síncope. Esses sintomas surgiram após longo período de grande ingestão de bebidas alcoólicas destiladas. Não há relato de doenças cardiovasculares prévias. O exame físico, realizado na sala de emergência, mostrou paciente alcoolizado, com hálito etílico, sonolento, com discreta cianose e perfusão capilar lenta nas extremidades, pressão arterial de 70 mmHg × 45 mmHg, freqüência cardíaca de 150 bpm. A ausculta cardíaca mostrou ritmo cardíaco taquicárdico, regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, pulsos periféricos filiformes. Ausculta pulmonar e exame abdominal sem anormalidades. Após a avaliação clínica inicial, foi instalado um monitor cardíaco e obtida uma tira de ritmo — derivação D2, na velocidade do papel de 25 mm/s e calibração de 1 cm = 1 mV —, mostrada abaixo.

Ainda tendo como referência a situação clínica hipotética descrita, o tratamento antiarrítmico de primeira escolha para esse paciente é

• A. lidocaína, por via intravenosa.
• B. adenosina, em bolus intravenoso.
• C. verapamil, por via intravenosa.
• D. fenitoína, por via intravenosa.
• E. cardioversão elétrica sincronizada.

Texto para as questões 42 e 43

João, com 36 anos de idade, foi levado ao pronto-socorro cardiológico por apresentar palpitações taquicárdicas iniciadas cerca de 3 horas antes do atendimento e que se associaram a síncope. Esses sintomas surgiram após longo período de grande ingestão de bebidas alcoólicas destiladas. Não há relato de doenças cardiovasculares prévias. O exame físico, realizado na sala de emergência, mostrou paciente alcoolizado, com hálito etílico, sonolento, com discreta cianose e perfusão capilar lenta nas extremidades, pressão arterial de 70 mmHg × 45 mmHg, freqüência cardíaca de 150 bpm. A ausculta cardíaca mostrou ritmo cardíaco taquicárdico, regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, pulsos periféricos filiformes. Ausculta pulmonar e exame abdominal sem anormalidades. Após a avaliação clínica inicial, foi instalado um monitor cardíaco e obtida uma tira de ritmo — derivação D2, na velocidade do papel de 25 mm/s e calibração de 1 cm = 1 mV —, mostrada abaixo.

O diagnóstico mais provável da arritmia cardíaca mostrada no traçado eletrocardiográfico apresentado na situação hipotética é

• A. taquicardia ventricular monomórfica.
• B. taquicardia ventricular helicoidal (torsades des pointes).
• C. flutter atrial.
• D. taquicardia atrial multifocal.
• E.

  taquicardia supraventricular paroxística por reentrada nodal.

A endocardite infecciosa é uma condição grave e quase sempre fatal quando não tratada adequadamente. As possíveis complicações associadas a essa endocardiopatia incluem

I aneurisma micótico.

II infarto do miocárdio.

III endocardite de Libman-Sacks.

IV embolização sistêmica.

V pericardite purulenta.

A quantidade de itens certos é igual a

• A. 1
• B. 2
• C. 3
• D. 4
• E. 5

Texto para as questões de 38 a 40

Moacir, com 18 anos de idade, foi encaminhado para avaliação cardiológica em um centro especializado, por estar apresentando dispnéia, intolerância ao esforço físico (fadiga) e dor torácica atípica. No seu exame físico, verificou-se paciente acianótico, apresentando tórax com abaulamento e pulsação sistólica na borda esternal esquerda baixa, presença de frêmito sistólico (+3/+4) na borda esternal esquerda alta (ao nível dos 2.º e 3.º espaços intercostais esquerdos), irradiado para fossa supraclavicular esquerda, ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, com hipofonese de segunda bulha em foco pulmonar, sem desdobramentos, clique protossistólico seguido de sopro sistólico de grau 5 (de Levine), rude, ejetivo, mais bem audível no foco pulmonar, pulsos periféricos palpáveis e simétricos, pressão arterial: de 100 mmHg × 70 mmHg e 105 mmHg × 75 mmHg, medida nos membros superior direito e inferior esquerdo (com manguitos adequados), respectivamente. Sem outras anormalidades clínicas. O eletrocardiograma mostra eixo do QRS a 140º, com sinais de sobrecarga de câmaras direitas. A radiografia de tórax mostra tronco da artéria pulmonar proeminente, sinais de moderada dilatação das câmaras cardíacas direitas e fluxo pulmonar com redução importante.

Na situação clínica descrita no texto, de acordo com as recomendações da Associação Americana do Coração (American Heart Association) de 1997, a profilaxia para endocardite infecciosa será recomendada para o paciente no procedimento de

I extração dentária.

II cateterismo cardíaco.

III cistoscopia.

IV intubação orotraqueal.

V broncoscopia com broncoscópio flexível.

Estão certos apenas os itens

• A. I e II.
• B. I e III.
• C. II e IV.
• D. III e V.
• E. IV e V.

Texto para as questões de 38 a 40

Moacir, com 18 anos de idade, foi encaminhado para avaliação cardiológica em um centro especializado, por estar apresentando dispnéia, intolerância ao esforço físico (fadiga) e dor torácica atípica. No seu exame físico, verificou-se paciente acianótico, apresentando tórax com abaulamento e pulsação sistólica na borda esternal esquerda baixa, presença de frêmito sistólico (+3/+4) na borda esternal esquerda alta (ao nível dos 2.º e 3.º espaços intercostais esquerdos), irradiado para fossa supraclavicular esquerda, ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, com hipofonese de segunda bulha em foco pulmonar, sem desdobramentos, clique protossistólico seguido de sopro sistólico de grau 5 (de Levine), rude, ejetivo, mais bem audível no foco pulmonar, pulsos periféricos palpáveis e simétricos, pressão arterial: de 100 mmHg × 70 mmHg e 105 mmHg × 75 mmHg, medida nos membros superior direito e inferior esquerdo (com manguitos adequados), respectivamente. Sem outras anormalidades clínicas. O eletrocardiograma mostra eixo do QRS a 140º, com sinais de sobrecarga de câmaras direitas. A radiografia de tórax mostra tronco da artéria pulmonar proeminente, sinais de moderada dilatação das câmaras cardíacas direitas e fluxo pulmonar com redução importante.

Considere que o paciente em questão tenha sido submetido a um cateterismo cardíaco que mostrou, entre outros achados, pressão sistólica do ventrículo direito igual a 110 mmHg e gradiente de pico entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar igual a 65 mmHg. Nessa situação, a terapêutica de primeira escolha é

• A. valvoplastia por balão.
• B. cirurgia cardíaca.
• C. prescrição de diuréticos de alça.
• D. uso de bloqueadores dos canais de cálcio.
• E. uso de digitálicos.

Texto para as questões de 38 a 40

Moacir, com 18 anos de idade, foi encaminhado para avaliação cardiológica em um centro especializado, por estar apresentando dispnéia, intolerância ao esforço físico (fadiga) e dor torácica atípica. No seu exame físico, verificou-se paciente acianótico, apresentando tórax com abaulamento e pulsação sistólica na borda esternal esquerda baixa, presença de frêmito sistólico (+3/+4) na borda esternal esquerda alta (ao nível dos 2.º e 3.º espaços intercostais esquerdos), irradiado para fossa supraclavicular esquerda, ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, com hipofonese de segunda bulha em foco pulmonar, sem desdobramentos, clique protossistólico seguido de sopro sistólico de grau 5 (de Levine), rude, ejetivo, mais bem audível no foco pulmonar, pulsos periféricos palpáveis e simétricos, pressão arterial: de 100 mmHg × 70 mmHg e 105 mmHg × 75 mmHg, medida nos membros superior direito e inferior esquerdo (com manguitos adequados), respectivamente. Sem outras anormalidades clínicas. O eletrocardiograma mostra eixo do QRS a 140º, com sinais de sobrecarga de câmaras direitas. A radiografia de tórax mostra tronco da artéria pulmonar proeminente, sinais de moderada dilatação das câmaras cardíacas direitas e fluxo pulmonar com redução importante.

Com base nos dados apresentados nessa situação hipotética, o diagnóstico mais provável é de

• A. comunicação interatrial.
• B. estenose pulmonar.
• C. coarctação de aorta.
• D. estenose aórtica.
• E. persistência do canal arterial.

Texto para as questões 36 e 37

Uma senhora com 32 anos de idade, que está na 30.ª semana de sua primeira gestação, procurou atendimento médico em decorrência de estar apresentando, há uma semana, os seguintes sintomas: dispnéia progressiva, ortopnéia, episódios de dispnéia paroxística noturna, tosse seca (acentuada no período noturno), palpitações taquicárdicas e desconforto torácico mal definido. Relata ter comparecido a todas as consultas do prénatal, sem intercorrências e sem doenças cardiovasculares prévias. Em seu exame físico, constatou-se paciente dispnéica, afebril, consciente, com pressão arterial de 85 mmHg ×50 mmHg, freqüência cardíaca de 120 bpm. Ictus cordis no 7.º espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior esquerda, ritmo cardíaco regular taquicárdico, com galope de 3.ª bulha, sopro sistólico suave, de grau 2 (de Levine) em áreas mitral e tricúspide. Turgência jugular (com cabeceira do leito a 45º). Presença de estertores pulmonares em terço inferior de ambos hemitóraces. Hepatomegalia dolorosa. Edema de membros inferiores (+3/+4). Eletrocardiograma com taquicardia sinusal e QRS com baixa voltagem. Radiografia de tórax (com dupla proteção abdominal) mostra cardiomegalia moderada e sinais de congestão pulmonar (hipertensão venocapilar pulmonar).

Considerando as atuais diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (do ano de 1999 e revistas em 2002) em relação ao tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca congestiva, na condição da paciente apresentada na situação hipotética, não se recomenda o uso de

• A. digitálicos.
• B. diuréticos de alça.
• C. inibidores da enzima conversa de angiotensina.
• D. hidralazina.
• E. nitratos.

Texto para as questões 36 e 37

Uma senhora com 32 anos de idade, que está na 30.ª semana de sua primeira gestação, procurou atendimento médico em decorrência de estar apresentando, há uma semana, os seguintes sintomas: dispnéia progressiva, ortopnéia, episódios de dispnéia paroxística noturna, tosse seca (acentuada no período noturno), palpitações taquicárdicas e desconforto torácico mal definido. Relata ter comparecido a todas as consultas do prénatal, sem intercorrências e sem doenças cardiovasculares prévias. Em seu exame físico, constatou-se paciente dispnéica, afebril, consciente, com pressão arterial de 85 mmHg ×50 mmHg, freqüência cardíaca de 120 bpm. Ictus cordis no 7.º espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior esquerda, ritmo cardíaco regular taquicárdico, com galope de 3.ª bulha, sopro sistólico suave, de grau 2 (de Levine) em áreas mitral e tricúspide. Turgência jugular (com cabeceira do leito a 45º). Presença de estertores pulmonares em terço inferior de ambos hemitóraces. Hepatomegalia dolorosa. Edema de membros inferiores (+3/+4). Eletrocardiograma com taquicardia sinusal e QRS com baixa voltagem. Radiografia de tórax (com dupla proteção abdominal) mostra cardiomegalia moderada e sinais de congestão pulmonar (hipertensão venocapilar pulmonar).

Com base nas informações fornecidas na situação hipotética, pode-se estabelecer que o diagnóstico cardiológico mais provável nesse caso é

• A. miocardiopatia periparto.
• B.

  insuficiência mitral isolada — cardiopatia reumática.

• C. comunicação interventricular.
• D.

  associação de insuficiências tricúspide e mitral, de etiologia reumática.

• E. miocardiopatia restritiva.

Texto para questões 34 e 35

Um paciente de 45 anos de idade, portador de hipertensão arterial sistêmica essencial, foi submetido durante a avaliação ambulatorial, a um ecodopplercardiograma que, em resumo, mostrou câmaras cardíacas com dimensões normais, hipertrofia moderada do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual a 60%. No Doppler, verificou-se um fluxo diastólico transmitral com velocidade de pico da onda A maior do que da onda E (com uma relação onda E/onda A menor do que 1,0).

O achado de fluxo diastólico transmitral com velocidade de pico da onda A maior do que da onda E (com uma relação onda E/onda A menor do que 1,0) observado no dopplercardiograma do paciente apresentado na situação hipotética indica

• A. disfunção da valva mitral do tipo insuficiência.
• B. disfunção diastólica do ventrículo esquerdo.
• C. disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.
• D. prolapso da valva mitral.
• E.

  aumento da pré-carga de trabalho do ventrículo esquerdo.

Texto para questões 34 e 35

Um paciente de 45 anos de idade, portador de hipertensão arterial sistêmica essencial, foi submetido durante a avaliação ambulatorial, a um ecodopplercardiograma que, em resumo, mostrou câmaras cardíacas com dimensões normais, hipertrofia moderada do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual a 60%. No Doppler, verificou-se um fluxo diastólico transmitral com velocidade de pico da onda A maior do que da onda E (com uma relação onda E/onda A menor do que 1,0).

Do ponto de vista ecodopplercardiográfico, a onda A do fluxo diastólico transmitral observada no exame do paciente descrito na situação hipotética ocorre no mesmo momento do ciclo cardíaco que o achado semiológico do(a)

• A. quarta bulha cardíaca.
• B. ruflar diastólico da valva mitral.
• C. segunda bulha cardíaca.
• D. terceira bulha cardíaca.
• E. estalido de abertura da valva mitral.