Questões de Medicina do ano 2011

Com relação a anomalias congênitas e distúrbios do desenvolvimento puberal, assinale a alternativa correta.

• A.

  A hiperplasia adrenal congênita é causada por gen autossômico dominante que acarreta incremento de enzimas que irão interferir na esteroidogênese ovariana.

• B.

  O principal fator determinante da época do início da puberdade é o estado nutricional.

• C.

  A hiperplasia adrenal congênita é a causa mais comum de desenvolvimento heterossexual na idade esperada da puberdade.

• D.

  A precocidade sexual ou pseudopuberdade precoce caracteriza-se por desenvolvimento prévio dos caracteres sexuais secundários por ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

• E.

  Na etiologia do pseudo-hermafroditismo feminino, o mapeamento genético da deficiência da enzima 21-hidroxilase demonstra que ela está ligada ao complexo de antígeno da histocompatibilidade humana (HLA), no cromossomo 6.

Considere que uma paciente de 28 anos de idade tenha sido atendida no pronto-socorro de ginecologia e obstetrícia por dor abdominal em baixo-ventre e dois episódios de febre não aferida há vinte e quinze dias. Há 24 horas, apresentou piora importante e progressiva da dor e queda notável do estado geral. Casada, nuligesta, uso regular de contraceptivo hormonal combinado e não se recorda da data da última menstruação. Relata eliminações fisiológicas inalteradas. Exame físico geral: corada, hidratada, anictérica, acianótica; temperatura axilar = 39,2 oC, PA = 115 × 65 mmHg, FC = 103 bpm; abdome doloroso à palpação superficial, sem piora à descompressão brusca. Exame especular: leucorreia abundante e purulenta de odor fétido. Toque vaginal: dor à mobilização do colo uterino e anexos. Ecografia transvaginal à ocasião mostra formação cística, de conteúdo anecoico com debris de permeio, paraovariana esquerda medindo 3,0 cm × 2,7 cm × 5,0 cm com presença de líquido livre em pequena quantidade no fundo de saco posterior. A principal hipótese diagnóstica para o caso e a respectiva conduta

• A.

  doença inflamatória pélvica; internação e antibioticoterapia.

• B.

  gestação ectópica rota; videolaparoscopia.

• C.

  torção de cisto ovariano; laparotomia exploradora.

• D.

  endometriose; laparotomia exploradora para exérese do endometrioma.

• E.

  tricomoníase; internação e antibioticoterapia incluindo o parceiro.

A confirmação de endometriose pélvica é feita por

• A.

  laparotomia exploradora com visualização de implantes de células endometriais.

• B.

  curetagem uterina semiótica com estudo histológico que evidencia glândulas endometriais.

• C.

  ecografia pélvica com evidências de focos de endometriose.

• D.

  histeroscopia com visualização de aderências pélvicas.

• E.

  laparoscopia diagnóstica com estudo histológico que evidencia glândulas e estroma endometriais.

Considere uma mulher de 25 anos de idade, G3P0A3, com histórico de amenorreia desde sua última gestação, quando recebeu os cuidados hospitalares devido ao diagnóstico de abortamento incompleto. Realizado estímulo com progestágeno isolado, a paciente persistiu em amenorreia. Após estímulo combinado com estrogênio e progestágeno, a paciente evoluiu em amenorreia. Nessa situação, assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica provável para o caso.

• A.

  Síndrome de Morris

• B.

  Síndrome de Stein-Leventhal

• C.

  Síndrome de Asherman

• D.

  Síndrome de Rokitanski-Küster-Hauser

• E.

  Síndrome de Sheehan

Acerca da fisiologia do ciclo menstrual normal, assinale a alternativa correta.

• A.

  A função ovulatória não sofre influência dos níveis séricos de prolactina.

• B.

  A ovulação ocorre de 24 a 48 horas após o pico de progesterona.

• C.

  O pico de LH, entre 12 e 24 horas depois, desencadeia o pico de estradiol.

• D.

  A teoria das duas células inclui o estímulo das células da granulosa pelo LH para produção de testosterona.

• E.

  O pico de LH antecede a ovulação em algumas horas.

Ginecologista no centro de saúde da periferia atendeu a três pacientes, X, Y e Z. Os achados, entre sinais e sintomas, dessas três pacientes estão relacionados a seguir:

(X) Corrimento espesso e aderente, dispareunia, cultura em meio de Nickerson;

(Y) Colo de aspecto tigroide ao exame especular, prurido e dispareunia, cultura em meio de Diamond; e

(Z) Corrimento fluido e homogêneo, 50% assintomáticas, diagnóstico quando 3 dos 4 critérios de Amsel presentes.

Diante do exposto, assinale a alternativa que apresenta os diagnósticos de X, Y e Z, respectivamente.

• A.

  Infecção por gonococo, tricomoníase, infecção por clamídia.

• B.

  Candidíase, tricomoníase, vaginose bacteriana.

• C.

  Infecção por gonococo, candidíase, tricomoníase.

• D.

  Vaginose bacteriana, tricomoníase, infecção por gonococo.

• E.

  Tricomoníase, candidíase, vaginose bacteriana.

Considere que uma paciente de 39 anos de idade, G2P2A0, sem histórico pessoal de queixa ou doença mamária prévia, ciclos menstruais regulares, usuária de contraceptivo oral combinado, histórico familiar de tia materna portadora de câncer de mama, tenha comparecido ao ambulatório de mastologia apresentando dois nódulos mamários palpáveis em mama esquerda, um com 2 cm × 2 cm localizado em quadrante superior externo e o outro com 1,5 cm × 2,5 cm em união de quadrantes superiores, estando a mama direita e as axilas livres de alterações ao exame. Trouxe três exames de imagem, a saber: ecografia mamária realizada há dois anos, cujo laudo mostrou BI-RADS® 1; mamografia e ecografia mamária realizadas há três meses, cujos respectivos laudos mostraram BI-RADS® 4A e 3. Com base nessa situação, assinale a alternativa correta.

• A.

  A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) estaria bem indicada para avaliação citológica desses nódulos e, em caso de benignidade, descarta-se a possibilidade de retirada dos nódulos, mesmo que a paciente manifeste opinião contrária.

• B.

  Para avaliação histológica desses nódulos, a core biopsy poderia ser indicada para ambos e, em caso de benignidade, é possível manter acompanhamento clínico com mamografia e ecografia mamária semestrais durante dois anos. Caso os nódulos permaneçam com as mesmas características iniciais, uma nova punção está indicada após os dois anos.

• C.

  Na avaliação inicial para definição de conduta, pode ser descartada a necessidade de estudo histológico dos nódulos em questão, desde que se proceda a estudo citológico destes.

• D.

  A exérese de ambos os nódulos é mandatória, independentemente de estudo citológico ou histológico, pois há risco inferido de malignidade em torno de 5%.

• E.

  A mastectomia simples com biopsia de linfonodo sentinela está indicada após estudo citológico das lesões, mesmo em caso de benignidade, já que a paciente tem histórico familiar positivo para câncer de mama.

Uma paciente de 55 anos de idade, com história familiar positiva para câncer de mama, nunca havia feito mamografia até há dois meses quando, por insistência da família, fez seu primeiro exame, que evidenciou a alteração mostrada na figura a seguir. Ao exame físico, observam-se mamas volumosas, simétricas e pendulares; mama direita sem nódulos, retrações ou espessamentos e axila direita livre; mama esquerda com presença de retração em quadrante inferior externo próxima à região do complexo areolomamilar, com palpação correspondente de área endurecida de 3 cm × 3 cm sem ulcerações da pele local, axila esquerda comprometida com dois linfonodos palpáveis, móveis e não aderidos entre si nem a outras estruturas. Exames complementares não evidenciaram metástase à distância. Após biopsia incisional da lesão cujo laudo anatomopatológico resultou em carcinoma ductal infiltrante, procedeu-se à cirurgia de quadrantectomia com esvaziamento axilar. O laudo anatomopatológico da peça mostra comprometimento de margem cirúrgica.

Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.

• A.

  De acordo com a imagem da figura, o laudo da mamografia realizada pela paciente foi classificado como categoria 6 de BI-RADS®.

• B.

  O estadiamento clínico para essa paciente é T2N1M0.

• C.

  No tratamento cirúrgico do câncer de mama, para se considerar margem cirúrgica livre, a espessura de mama normal ao redor da lesão retirada não deve ser inferior a 20 mm.

• D.

  A mastectomia radical modificada é conduta adequada no próximo passo do tratamento dessa paciente, devido ao comprometimento das margens cirúrgicas do quadrante retirado previamente.

• E.

  Após conclusão do tratamento cirúrgico dessa paciente, ela deve ser avaliada quanto à necessidade de radioterapia e quimioterapia e à possibilidade de hormonioterapia por meio de imunohistoquímica, sendo que tumores que expressam receptores de estrogênio e(ou) progesterona tendem a ser mais agressivos, embora respondam bem à terapia hormonal adjuvante.

Paciente de 52 anos de idade, em consulta de rotina no ginecologista, informa ciclos menstruais irregulares e fogachos. DUM há quatro meses, G2P2A0, hipertensa, tabagista, prima com câncer de mama. Colpocitologia oncótica há dois meses: amostra satisfatória, negativa para malignidade, Gardnerella vaginallis. Ecografia transvaginal há um mês: útero com volume de 90 cm3, endométrio = 6 mm, ovários sem alterações. Mamografia há cinco dias: calcificações vasculares, BI-RADS 2®. Exames complementares colhidos há dez dias: estradiol: 3,9 ng/dL; FSH: 42 UI/L; glicemia de jejum, colesterol total e frações e hemograma completo normais. Exame físico geral normal. Exame ginecológico: mamas sem alterações à inspeção e à palpação; exame especular: colo do útero sem alterações; toque vaginal: útero de tamanho e consistência normais, ausência de dor à mobilização uterina, anexos não palpáveis. A história clínica, o exame físico e os exames complementares sugerem

• A.

  necessidade de investigação da alteração na mamografia com punção da área do achado.

• B.

  doença sexualmente transmissível.

• C.

  insuficiência ovariana.

• D.

  necessidade de repetição da mamografia em seis meses.

• E.

  necessidade de biopsia do endométrio para estudo histológico.

Uma mulher de sessenta anos de idade, G3P2(N1C1)A1 com queixas de perda urinária aos esforços, urgência miccional com noctúria e “bola na vagina” que incomoda durante o ato sexual, refere duas tentativas de correção cirúrgica sem sucesso, sendo uma por via vaginal (cirurgia de Kelly-Kennedy) e outra por via abdominal (cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz), além de histerectomia total abdominal por espessamento endometrial persistente. Durante o exame ginecológico para quantificação do prolapso dos órgãos pélvicos (POPq) segundo os critérios propostos por Bump et al, observa-se perda urinária uretral sob valsalva. Foram marcados os seguintes pontos: Aa = -1; Ba = +1; C = +1; D = X; Bp = +1; Ap = -2; CVT = 8; HG = 2; CP = 6. No estudo urodinâmico (EUD), observam-se, entre outros achados, VLPP de 102 cm H₂O, resíduo pós-miccional de 60 mL, fluxo urinário máximo de 30 mL/s, além da presença de contrações não inibidas do detrusor. Diante do exposto, assinale a alternativa correta.

• A.

  A cirurgia de Marshall a que foi submetida a paciente consiste na aplicação de três pontos a cada lado da uretra, distando 1 cm entre si, fixando a fáscia periuretral ao ligamento ileopectíneo.

• B.

  Segundo a classificação proposta por Bump et al, o estadiamento clínico (POPq) dessa paciente é IIIC.

• C.

  A cirurgia de Le Fort associada à cirurgia de alça do tipo sling retropúbico é a melhor opção cirúrgica para o tratamento dessa paciente.

• D.

  A colpofixação sacroespinhosa é uma boa opção cirúrgica para correção do defeito anatômico vaginal apical dessa paciente.

• E.

  A lesão de esfíncter uretral evidenciada no EUD pode ser corrigida por meio da cirurgia de alça do tipo sling transobturatório, enquanto a hiperatividade do detrusor não requer tratamento cirúrgico.