Questões de Medicina do ano 2012

Leia o caso clínico a seguir para responder às questões 41 e 42.

Maria é uma senhora de 60 anos em acompanhamento no ambulatório de cardiologia de um hospital universitário devido à angina estável. É hipertensa e dislipidêmica, tem carga tabágica de 30 maços-ano e faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, atenolol 100 mg/dia, losartana 100 mg/dia e sinvastatina 40 mg/dia. O exame físico é normal, exceto por amputação do hálux direito quando foi atropelada na infância. O índice de massa corporal é de 31 kg/m², a pressão arterial está em 112 x 68 mmHg e a frequência cardíaca em 60 bpm.Oeletrocardiograma de repouso está normal. Exames laboratoriais mostram glicose 80 mg/dL, uréia 55 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL, sódio 138 mEq/L, potássio 4,8 mEq/L, triglicerídeos 250 mg/dL, colesterol total 200 mg/dL e colesterol HDL 30 mg/dL. A paciente refere que a angina tem aparecido com maior frequência e mesmo em esforços do “dia a dia”, como lavar roupas e arrumar a casa.

Sobre o agravamento do quadro anginoso, das opções abaixo, a conduta mais apropriada neste momento é:

• A.

  aumentar a dose de atenolol para 200 mg/dia e associar um bloqueador dos canais de cálcio com ação anti-anginosa.

• B.

  associar ivabradina, de modo a obter frequência cardíaca próxima a 50 bpm, e trimetazidina, pelas suas propriedades metabólicas anti-anginosas.

• C.

  solicitar cintilografia do miocárdio em repouso e estresse farmacológico para estratificação funcional. Caso o resultado indique isquemia de alto risco, encaminhar para coronariografia.

• D.

  solicitar teste ergométrico. Caso o resultado indique isquemia de alto risco, encaminhar para coronariografia.

• E.

  manter a medicação atual e orientar a paciente a evitar os esforços que estão provocando a dor. Caso os sintomas progridam para mínimos esforços, solicitar coronariografia.

Leia o caso clínico a seguir para responder às questões 41 e 42.

Maria é uma senhora de 60 anos em acompanhamento no ambulatório de cardiologia de um hospital universitário devido à angina estável. É hipertensa e dislipidêmica, tem carga tabágica de 30 maços-ano e faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, atenolol 100 mg/dia, losartana 100 mg/dia e sinvastatina 40 mg/dia. O exame físico é normal, exceto por amputação do hálux direito quando foi atropelada na infância. O índice de massa corporal é de 31 kg/m², a pressão arterial está em 112 x 68 mmHg e a frequência cardíaca em 60 bpm.Oeletrocardiograma de repouso está normal. Exames laboratoriais mostram glicose 80 mg/dL, uréia 55 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL, sódio 138 mEq/L, potássio 4,8 mEq/L, triglicerídeos 250 mg/dL, colesterol total 200 mg/dL e colesterol HDL 30 mg/dL. A paciente refere que a angina tem aparecido com maior frequência e mesmo em esforços do “dia a dia”, como lavar roupas e arrumar a casa.

A respeito do tratamento da dislipidemia na doença coronariana, das opções abaixo a conduta mais apropriada neste momento é:

• A.

  iniciar reposição de ácidos ômega 3, ômega 6 e flavanoides, com o objetivo de reduzir os triglicerídeos e aumentar o colesterol HDL.

• B. aumentar a dose de sinvastatina para 80 mg/dia ou trocá-la para estatinas mais potentes, como atorvastatina ou rosuvastatina, de modo a obter u m c o l e s t e r o l L D L < 1 0 0 m g / d L (idealmente < 70 mg/dL).
• C.

  associar ciprofibrato 200 mg/dia com o objetivo de obter triglicerídeos < 1 5 0 mg / d L e colesterol HDL> 40 mg/dL.

• D.

  iniciar colestiramina de modo a obter um colesterol LDL < 100 mg/dL (idealmente < 70 mg/dL), pois além de sua ação redutora de colesterol, também promoverá regularização do hábito intestinal e perda ponderal.

• E.

  manter a dose atual de sinvastatina e associar ezetimibe 10 mg/dia; este fármaco, ao ser associado a uma estatina, traz grande benefício na redução de risco de infarto do miocárdio, doença cerebrovascular e morte por doença cardíaca.

Um senhor de 85 anos comparece à consulta relatando dois episódios de síncope nos último mês. Estes episódios ocorreram quando foi a duas sessões de um julgamento no fórum da cidade, como testemunha. O paciente refere que, ao sair de casa, apresentou sensação de visão turva, sudorese fria, náuseas, seguidas de um “apagão” e, quando acordou, estava sendo socorrido por outras pessoas. Aesposa, que o acompanhava nestes dois episódios, nega que tenham ocorrido abalos musculares, liberação esfincteriana ou traumatismo craniano. O paciente não tem comorbidades prévias nem faz uso de medicação diária. Trouxe eletrocardiograma e ecocardiograma, ambos normais. O cardiologista então solicitou um tilt test. Durante o exame, a compressão do seio carotídeo provocou pausa sinusal de 4,5 segundos, reproduzindo os sintomas de lipotimia. Das opções abaixo, assinale a alternativa correta.

• A.

  esse paciente tem indicação de implante de marca-passo, preferencialmente o tipo DDD.

• B.

  o tratamento de escolha é clínico, através do aumento da ingesta hídrica e evitando medicamentos hipotensores e diuréticos.

• C.

  meias elásticas e midodrina são as melhores opções de tratamento não invasivo.

• D.

  o tratamento inicial deve ser com propranolol e fludrocortisona, ajustando a dose conforme a resposta clínica.

• E.

  deve ser feito um ultrassom com doppler das artérias carótidas, pois na presença de placas ateroscleróticas com estenose luminal acima de 50% há indicação de intervenção cirúrgica para melhoria dos sintomas.

Em um hospital geral de nível terciário, há na equipe de emergência dois médicos, dois enfermeiros e três técnicos de enfermagem, todos com treinamento adequado. Um paciente é admitido em parada cardiorrespiratória e a equipe instala monitorização cardíaca e oxigênio suplementar, obtém um acesso venoso periférico e inicia compressões torácicas. O ritmo identificado ao monitor é de assistolia. Um dos médicos realiza intubação orotraqueal com sucesso. A relação número de compressões/ventilação adequada neste momento é:

• A.

  15:1

• B.

  15:2

• C.

  30:1

• D.

  30:2

• E.

  manter mínimo de 100 compressões por minuto e uma ventilação a cada 6 a 8 segundos, sem sincronização entre ambas.

Sobre o tema Cardiopatia Chagásica e com base na I Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica, marque a afirmativa INCORRETA.

• A.

  O mecanismo fisiopatológico mais comum é uma inflamação crônica e incessante do miocárdio, com destruição celular e fibrose extensa. A depleção neuronal, principalmente do sistema parassimpático, contribui para uma disautonomia cardíaca, que é causa importante de morbidade nestes pacientes.

• B.

  A cardiopatia chagásica pode ser classificada pela sua apresentação clínica nas fases aguda e crônica. Esta última é subdividida em forma indeterminada, com disfunção ventricular e sem disfunção ventricular (usualmente denominada forma arritmogênica).

• C.

  Na fase crônica da cardiopatia chagásica, os testes parasitológicos têm pouca utilidade. São indicados os testes sorológicos, sendo os mais empregados o ensaio imunoenzimático (ELISA), a imunofluorescência indireta (IFI) e a hemaglutinação indireta (HAI).

• D.

  Alterações eletrocardiográficas são frequentes no paciente com cardiopatia chagásica, sendo a mais comum a combinação de bloqueio do ramo direito com hemibloqueio anterior esquerdo (> 50% dos pacientes). O Holter de 24 horas também tem papel importante, principalmente no paciente com síncope, pois a presença de taquicardia ventricular não sustentada confereum maior risco e, portanto, pior prognóstico.

• E.

  Onifurtimox e o benzonidazol são os parasiticidas de escolha no tratamento da doença de Chagas. Todavia, só estão indicados na fase aguda e nos casos de contaminação acidental, onde há relação direta entre parasitemia e intensidade da inflamação miocárdica.

Um senhor de 50 anos, hipertenso e com dislipidemia, foi para consulta de risco cirúrgico para colecistectomia, devido à litíase biliar. É assintomático, tem boa capacidade funcional e está em uso de anlodipino 5 mg/dia e benazepril 20 mg/dia.Oexame físico é normal, a pressão arterial está em 124 x 78 mmHg e a frequência cardíaca em 72 bpm. Trouxe hemograma, bioquímica, hepatograma, radiografia de tórax, EAS urinário e eletrocardiograma, todos normais. Utilizando o algoritmo de Lee, baseado no “índice de risco cardíaco modificado”, proposto na II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia, entre as opções abaixo a conduta mais apropriada é:

• A.

  iniciar clonidina e atenolol com o objetivo de atingir frequência cardíaca entre 50 a 60 bpm e pressão arterial sistólica < 120 mmHg, e só então liberar o paciente para o procedimento.

• B.

  iniciar atenolol com o objetivo de atingir frequência cardíaca entre 50 a 60 bpm e só então liberar o paciente para o procedimento.

• C.

  liberar o paciente para o procedimento cirúrgico.

• D.

  solicitar teste ergométrico para estratificação de risco cardiovascular.

• E.

  iniciar atenolol 50 mg/dia e solicitar teste ergométrico, em uso da medicação, para estratificação de risco cardiovascular.

Sobre o tema Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e com base na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, marque a afirmativa INCORRETA.

• A.

  A maior parte da radiação UV que alcança o planeta é UVB (comprimento de onda de 290 a 320 nm).

• B.

  Os esfigmomanômetros de mercúrio estão sendo gradualmente substituídos, em razão do risco de toxicidade e contaminação ambiental. Os aparelhos de escolha são os aneroides tradicionais, uma vez que os equipamentos semiautomáticos, pelo método oscilométrico, ainda não estão validados para uso clínico.

• C.

  Um paciente que apresenta, na consulta ambulatorial, média de pressão arterial de 146 x 94 mmHg e na MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) média de pressão arterial nas 24 horas de 128 x 76 mmHg é classificado como “hipertenso do jaleco branco”. Alguns estudos mostram que, em longo prazo, estes pacientes têm pior prognóstico que os normotensos.

• D.

  Na estratificação de risco cardiovascular do paciente hipertenso, são fatores de risco adicionais: idade (homens > 55 anos e mulheres > 65 anos), diabetes melito, tabagismo, história familiar de doença cardiovascular em idade precoce e dislipidemia.

• E.

  Um paciente com diagnóstico recente de HAS estágio 1 e cuja estratificação tenha classificado o seu risco cardiovascular como baixo, poderá receber tratamento não medicamentoso para a hipertensão por até 6 meses. Se, ao final deste prazo, não atingir a meta de pressão arterial (< 140 x 90 mmHg), dever-se-á associar tratamento medicamentoso.

O traçado de eletrocardiograma abaixo demonstra:

• A.

  Infarto recente de parede anterior;

• B.

  Infarto recente de parede anterior;

• C.

  Infarto recente de parede ânteroseptal;

• D.

  Infarto recente de parede inferior.

Todas as afirmações sobre manifestações clínicas compatíveis com pré-eclâmpsia (ao contrário de hipertensão crônica) numa gestante estão corretas, EXCETO:

• A.

  Mulher jovem (<20 anos);

• B.

  Proteinúria;

• C.

  Primípara;

• D.

  Pressão arterial sistólica <160mmHg;

• E.

  Elevação dos níveis pressóricos a partir da quarta semana de gestação.

Todas as afirmações são indicações absolutas para a intervenção cirúrgica na endocardite infecciosa, com EXCEÇÃO de:

• A.

  Etiologia fúngica;

• B.

  Insuficiência cardíaca congestiva;

• C.

  Vegetações observadas pelo ecocardiograma;

• D.

  Bloqueio cardíaco de início recente na endocardite de valva aórtica;

• E.

  Hemoculturas positivas, apesar do tratamento antibiótico adequado por duas semanas.