Questões de Medicina do ano 2013

Diversas medidas são empregadas na profilaxia e no tratamento da IRA. Em relação a esse assunto, assinale a opção correta.

• A.

  O uso prévio de N-acetilcisteína oral é efetiva na prevenção da IRA no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.

• B.

  O diurético de alça furosemida endovenoso é a principal medida a ser empregada na prevenção da IRA por pigmentos.

• C.

  A administração de dopamina por via venosa, em dose vasodilatadora, é eficaz na prevenção da IRA em pacientes com choque hipovolêmico.

• D.

  O uso de cristaloides isotônicos endovenosos para hidratação e o de alcalinização estão indicados para pacientes com IRA por deposição de cristais de ácido úrico.

• E.

  O manitol endovenoso é uma medida profilática eficaz para pacientes que apresentem risco de desenvolver IRA decorrente de hipovolemia.

A IRA tem sido definida, tradicionalmente, como perda abrupta da função renal, que resulta na retenção de escórias nitrogenadas e na desregulação do volume extracelular e dos eletrólitos. De acordo com o critério RIFLE, há três níveis de IRA: risco, injúria e insuficiência (failure). Com base nesse critério, assinale a opção correta.

• A.

  O risco de o paciente apresentar IRA é definido pelo aumento de uma vez e meia da creatinina sérica, em relação à creatinina basal.

• B.

  O aumento de duas vezes da creatinina sérica, em relação à creatinina basal, define a insuficiência pelo critério RIFLE.

• C.

  A injúria é definida por um débito urinário menor que 0,3 mL/kg por um período de doze horas.

• D.

  Um débito urinário menor que 1,0 mL/kg/hora por um período de seis horas define o risco de IRA.

• E.

  A presença de injúria é definida por uma queda de 25% na taxa de filtração glomerular (IFG), em relação à TFG basal do paciente.

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) consiste em uma síndrome clínico-patológica, caracterizada por proteinúria usualmente nefrótica, que pode ocorrer associada a uma grande variedade de condições clínicas, havendo risco de recorrência após transplante renal. Acerca dessa condição clínica, assinale a opção correta.

• A.

  Em pacientes portadores das formas colapsante e apical (tip lesion) de GESF, geralmente observa-se proteinúria menos intensa que nos portadores de outras formas de GESF.

• B.

  A possibilidade de recorrência da GESF em caso de transplante renal entre doadores vivos relacionados é menor que em caso de transplante entre doadores falecidos.

• C.

  Entre as causas secundárias da GESF incluem-se agenesia renal unilateral, infecção viral pelo parvovírus B19 e uso de pamidronato.

• D.

  De modo geral, a recorrência da GESF ocorre cinco anos após o transplante renal.

• E.

  No exame de imunofluorescência do tecido renal de pacientes com GESF clássica ou usual, observam-se depósitos proeminentes de IgG e C3 nos capilares glomerulares.

A nefropatia por IgA é a glomerulonefrite primária mais comum no mundo todo, sendo sua incidência maior na segunda e na terceira décadas da vida. Com relação a essa enfermidade, assinale a opção correta. Nesse sentido, considere que a sigla IF, sempre que empregada, refere-se à microscopia de imunofluorescência.

• A.

  A forma mais comum de nefropatia por IgA secundária está associada à cirrose hepática, particularmente a de etiologia alcoólica.

• B.

  A forma de apresentação clínica mais comum da nefropatia por IgA é a síndrome nefrótica recidivante.

• C.

  Depósitos glomerulares de IgA são muito comuns na doença celíaca e a maioria dos pacientes afetados por essa condição desenvolve os sinais clínicos de nefropatia crônica.

• D.

  No diagnóstico da nefropatia por IgA, o achado histopatológico característico, observado na IF, é o depósito linear, ao longo da membrana basal do capilar glomerular, predominantemente de IgA, acompanhada de IgM e C3.

• E.

  No que se refere aos resultados da biópsia renal por TF, observa-se predominância do depósito de IgM e a depósitos de C4 em pacientes com nefropatia do lúpus eritematoso sistêmico, o que distingue essa condição da nefropatia por IgA.

Em pacientes com doença renal crônica, a falta de produção endógena da eritropoietina e outros fatores associados, como a deficiência relativa ou absoluta de ferro, resultam no desenvolvimento de anemia, que é uma condição associada à piora da qualidade de vida e ao aumento na morbidade e mortalidade. A respeito do tratamento da anemia, do uso dos agentes estimuladores da eritropoiese (AEE) e da reposição do ferro nos pacientes em hemodiálise, assinale a opção correta.

• A.

  No tratamento da anemia em pacientes em hemodiálise, a hemoglobina alvo é 13g/dL.

• B.

  De modo geral, a atividade inflamatória aumentada não interfere na resposta do paciente aos AEE.

• C.

  Doses elevadas de AEE para o tratamento da anemia em pacientes com doença renal crônica estão associadas ao desenvolvimento ou à piora da hipertensão e ao aparecimento de acidentes vasculares cerebrais.

• D.

  Se, na avaliação laboratorial dos estoques de ferro, for verificado que a ferritina está abaixo de 500 ng/mL, a administração de ferro endovenoso deverá ser suspensa.

• E.

  A causa mais comum de resposta inadequada aos AEE é a deficiência de folato.

A injúria renal aguda (IRA) causada pela deposição intratubular de cristais, que resulta em obstrução urinária, pode surgir após a administração de drogas ou toxinas pouco solúveis na urina. No que se refere a esse tema, assinale a opção correta.

• A.

  Administração de etilenoglicol, doses excessivas de vitamina C e uso de ciprofloxacin estão associados à IRA por cristal.

• B.

  Em geral, os pacientes com IRA por depósitos de cristal se apresentam muito sintomáticos, com disúria, febre e dor lombar.

• C.

  No exame do sedimento urinário, a presença de cristais da substância relacionada à IRA não tem valor diagnóstico.

• D.

  Nos casos de IRA por depósitos de cristal, o exame da urina frequentemente revela a presença de hematúria e piúria, acompanhadas de proteinúria acima de 1g/dia.

• E.

  Atualmente, uma causa rara de IRA é o depósito de cristais de ácido úrico.

A progressão da doença renal deve-se, frequentemente, a alterações hemodinâmicas e hormonais secundárias. Em se tratando de nefropatia diabética, o controle desses fatores pode retardar a perda progressiva da função renal e o ingresso na diálise. A esse respeito, assinale a opção correta.

• A.

  O uso de drogas que reduzem a proteinúria, como as inibidoras da enzima de conversão da angiotensina, retarda a progressão da nefropatia diabética.

• B.

  Tratando-se de diabete tipo II com nefropatia, o uso de sulfonilureias agrava a doença renal.

• C.

  Bloqueadores de canal de cálcio dihidropiridínicos reduzem a proteinúria e retardam a progressão da nefropatia diabética.

• D.

  Em se tratando de pacientes com diabetes tipo II e doença renal crônica decorrente de nefropatia diabética, uma dieta restrita em proteínas, com 0,6 a 0,8 g/kg/dia, reduz a progressão da doença.

• E.

  Há evidências de que a ingestão de proteínas de origem vegetal induz um aumento maior na taxa de filtração glomerular que a ingestão de proteínas de origem animal.

Alterações no metabolismo mineral e na estrutura óssea desenvolvem-se precocemente no curso evolutivo da doença renal crônica (DRC), condição que piora com a perda progressiva da função renal. Acerca desse assunto, assinale a opção correta.

• A.

  Nas últimas décadas, tem sido observada, em pacientes tratados por hemodiálise, diminuição da prevalência da doença óssea adinâmica não induzida por alumínio.

• B.

  O aumento da expressão dos receptores para vitamina D e do FGF 23 (fator de crescimento fibroblasto 23) nas paratireoides contribui para o aparecimento do hiperparatireoidismo secundário e da osteíte fibrosa na DRC.

• C.

  Atualmente, a osteíte fibrosa é a doença óssea mais prevalente em pacientes em diálise peritoneal.

• D.

  Na osteomalacia, a remodelação óssea é aumentada, mas não há produção de osso mineralizado.

• E.

  Na osteodistrofia urêmica mista, podem ser observados elementos de alta e de baixa remodelação óssea, com fibrose medular e aumento de osteoide não mineralizado.

Um paciente, com trinta e cinco anos de idade, não aderente à prescrição dietética, foi atendido no ambulatório com doença renal crônica. Ele informou que participa de um programa de hemodiálise e que faz uso de carbonato de cálcio 500 mg no desjejum, no almoço e no jantar. Seus últimos exames mostraram cálcio sérico = 10,5 mg/dL, fósforo = 7,5 mg/dL e PTH =300 ng/mL.

• A.

  O uso de quelantes a base de cálcio tem sido associado à menor incidência de PTH baixo, se comparado ao uso de cloridrato de Sevelamer (quelante de fósforo).

• B.

  Para o paciente em tela devem-se indicar dieta com baixo consumo de alimentos ricos em fósforo e aumento da dose do quelante em uso.

• C.

  O referido paciente deve iniciar imediatamente o uso de calcitriol.

• D.

  O produto cálcio versus fósforo está abaixo do recomendado para a condição clínica do paciente.

• E.

  Como a taxa de filtração glomerular do paciente é menor que 15 mL/min/1,73 m2 (estágio 5), seu fosfato sérico deve ser mantido entre 3,5 e 5,5 mg/dL.

Em relação à paratireoidectomia, assinale a opção correta.

• A.

  Indica-se esse procedimento cirúrgico para pacientes com resistência à ação do fator estimulador da eritropoiese.

• B.

  A hipocalcemia grave e sustentada é uma das indicações para realização de paratireoidectomia.

• C.

  O prurido que não responde ao tratamento médico e à diálise constitui indicação para a realização desse tipo de cirurgia.

• D.

  Para os pacientes com PTH acima de 500 pg/mL é indicada a paratireoidectomia, independentemente dos sintomas por ele apresentados.

• E.

  A paratireoidectomia é indicada para pacientes com produto cálcio versus fósforo acima de 55 e hiperparatireoidismo secundário.