Questões de Medicina do ano 2014

A histeroscopia evoluiu muito até os dias de hoje em sua segurança e na ampliação de suas indicações e resolutividade. A respeito desse tema, assinale a alternativa correta.

• A. A utilização de equipamento para controle de infusão e pressão cavitária, como, por exemplo, o histeromat, é desnecessária e pode ser facilmente substituída pela simples elevação do tripé de sustentação da solução ou bolsa compressora.
• B. No visor do insuflador de histeroscopia, há informações semelhantes ao de laparoscopia, devendo ser mantida a pressão próxima à pressão arterial média (PAM) e fluxo de acordo com a necessidade.
• C. Uma contraindicação da realização de histeroscopia era sangramento abundante; porém, hoje, o procedimento pode ser tentado nesses casos com manutenção de alta pressão e baixo fluxo.
• D. A revisão da calibragem do aparelho anualmente é desnecessária. O risco associado a elevadas pressões cavitárias não interfere no risco de overload e há necessidade de interrupção do procedimento por perdas acima de 1.000 mL do meio distensor.
• E. A necessidade de utilização de kits de tubos específicos para cada aparelho é um inconveniente por elevar custo, mas a reutilização desses materiais continua sendo autorizada pela Anvisa.

Na literatura médica, é extensa a noção de que, em laparoscopia, o principal momento de lesão de órgãos abdominais é a realização da primeira punção. Acerca desse assunto, assinale a alternativa correta.

• A. A técnica aberta mostrou resolução para essa questão, não havendo descrição de complicações quando comparada à técnica fechada, em que há confecção do pneumoperitôneo por paracentese e introdução de agulha de Veress.
• B. Altas pressões de até 20 mmHg são contraindicadas, mesmo temporariamente, devido à grande restrição ao retorno venoso, à mobilidade diafragmática e ao risco de hipercapnia.
• C. A realização de testes, tais como timpanismo difuso, simetria na distensão, espaço de Traub livre a percussão, aspiração e infusão de água destilada sem resistência ou teste da gota, não devem ser levados em consideração para confirmar a punção.
• D. A punção pela agulha de Veress deve ser realizada com angulação de 45º da pele, direcionada à pelve, sendo esta segura pela sua porção distal e com os dedos livres apoiados sobre a paciente para evitar o aprofundamento desnecessário.
• E. O pneumoperitôneo deve ser realizado de forma rápida, sendo a agulha de Veress uma forma ideal para tal, pois ela não oferece limitação à infusão do CO2, podendo ser usada em alto fluxo desde o início do procedimento.

Quanto à condução das complicações em histeroscopia, assinale a alternativa que indica uma adequada correlação entre o ocorrido e a condução.

• A. Perfuração fúndica na realização de histeroscopia diagnóstica – laparotomia.
• B. Perfuração de parede anterior com alça de ressecção acionada – laparoscopia.
• C. Perda de 1.000 mL do meio de distensão da cavidade – continuação do procedimento.
• D. Paciente com cervicite purulenta – antibióticoprofilaxia.
• E. Realização de extenso falso trajeto cervical – biópsia dirigida.

O pólipo endometrial é uma das patologias mais comuns de indicação de histeroscopia, sendo a condução da patologia em questão parte da rotina ambulatorial do endoscopista ginecológico. A esse respeito, assinale a alternativa correta.

• A. A ecografia é o exame de escolha para confirmação do diagnóstico devido a sua alta sensibilidade e especificidade.
• B. O doppler colabora pouco com o diagnóstico, pois dificilmente esses pólipos possuem pedículo vascular.
• C. A histerossonografia tem uma grande vantagem frente à histeroscopia ambulatorial, pelo fato de ser indolor e não sofrer interferência do ciclo menstrual.
• D. O pólipo endometrial não está associado a câncer endometrial, não sendo necessária biópsia na sua avaliação.
• E. Pacientes com pólipos endocervicais possuem maior risco para diagnóstico de pólipos endometriais.

A laparoscopia evoluiu quanto às suas aplicações e vem mostrando resultados nas mais diversas áreas, no entanto ainda existem limitações. Acerca desse tema, assinale a alternativa que apresenta contraindicações absolutas para o procedimento laparoscópico.

• A. Gravidez de 38 semanas, obeso mórbido e suspeita de aderências abdominopélvicas.
• B. Pelviperitonite, instabilidade hemodinâmica que responde a ressuscitação volêmica e trauma abdominal contuso.
• C. Instabilidade hemodinâmica que não responde a ressuscitação volêmica, ausência de equipe habilitada, falta de fonte de luz.
• D. Obstrução intestinal com vômitos fecaloides, necessidade de reimplante de ureter e massas abdominais volumosas.
• E. Cardiopatia grave compensada, hemoperitôneo volumoso, mas estável, e recém-nascidos.

A miomatose uterina é um achado comum entre mulheres chegando a incidências de até 40% da população feminina mundial, entretanto menos da metade delas apresenta algum sintoma que justifique tratamento. No que se refere à necessidade de tratamento, assinale a alternativa correta.

• A. Pacientes com prole não definida e miomatose difusa são boas candidatas a embolização uterina.
• B. A miomectomia laparoscópica é promissora e seu sucesso é diretamente proporcional ao volume e à quantidade de nódulos.
• C. Pacientes com sangramento ativo refratário, ao tratamento hormonal, e miomatose podem se beneficiar a longo prazo com análogo do GnRH.
• D. A histeroscopia está indicada para abordagem de miomas submucosos, não sofrendo interferência quanto ao volume e à penetração no miométrio.
• E. Os anti-inflamatórios e anticoncepcionais são medicações paliativas de primeira linha, por não interferirem na fisiopatologia do mioma.

Para o advento da histeroscopia foi fundamental o amplo conhecimento dos meios de distensão da cavidade uterina, sem os quais ficaria impossível a avaliação e intervenção de suas alterações. Acerca desse assunto, assinale a alternativa correta.

• A. A raquianestesia impossibilita o diagnóstico precoce de complicações associadas ao intravazamento, que são o edema de mucosas, sibilos e roncos tardios.
• B. A glicina é um dos meios mais utilizados, solução hiperosmolar com possibilidade de desidratação por absorção.
• C. O manitol é uma solução hiposmolar que pode cursar com hiperglicemia e hiponatremia no overload associado à sua utilização.
• D. O CO2 é muito utilizado na histeroscopia ambulatorial; seu inconveniente é a grande formação de bolhas, podendo ser substituída pelo soro fisiológico.
• E. O controle das perdas do distensor são desnecessárias quando o procedimento é realizado com soro fisiológico.

O diagnóstico precoce do câncer endometrial foi um grande avanço no tratamento dessa patologia. A respeito desse assunto, assinale a alternativa correta quanto ao diagnóstico.

• A. A histeroscopia traz vantagens à curetagem, apesar de possuírem sensibilidade semelhantes para a patologia, como avaliar extensão na cavidade e para o canal.
• B. A realização do procedimento diagnóstico no câncer de endométrio não está associada à nenhum risco de disseminação peritoneal.
• C. A histeroscopia, mesmo realizada a uma baixa pressão até a pressão arterial média, possui grande fluxo de líquido pelas trompas para a cavidade.
• D. O sangramento abundante em tumores friáveis e vegetantes pode ser contornado com aumento da pressão e diminuição do fluxo, limpando a cavidade.
• E. A positividade do líquido peritoneal não muda o prognóstico nessas pacientes, sendo assim, a realização do procedimento não deve ter cuidados especiais.

No que se refere à técnica histeroscópica, às indicações, à realização e às complicações, assinale a alternativa que apresenta melhor associação entre a boa técnica e a boa prática.

• A. Paciente no menacme, com diagnóstico de pólipo endometrial, tem seu procedimento remarcado para a segunda fase do ciclos menstrual.
• B. Paciente com volumoso mioma submucoso é submetida a ressecção por etapas com a utilização de alça bipolar.
• C. Paciente submetida à histeroscopia por mioma submucoso e sangramento ativo apresenta perda de mais de 2000 ml em procedimento com alça monopolar.
• D. Paciente com infertilidade secundária apresenta avaliação cavitária normal, porém, mesmo assim, é indicada dilação cervical e biópsia com alça.
• E. Paciente com pólipo endometrial é submetida à histeroscopia com visualização de perfuração uterina, porém mesmo assim, é realizada ressecção cautelosa.

A gravidez ectópica ainda é uma grande urgência ginecológica, responsável por muitas mortes no passado, que atualmente possui condução de acordo com a precocidade diagnóstica, os achados clínicos e a opção da paciente. No que se refere às opções de tratamento, assinale a alternativa correta.

• A. Paciente com beta hCG de 40.000 mUI/mL e muito líquido na cavidade possui uma alta taxa de eficácia do tratamento medicamentoso, mesmo assintomática.
• B. A presença de batimento cardíaco fetal detectável na ecografia é contraindicação absoluta para o tratamento com metotrexate.
• C. Na paciente submetida à laparoscopia com salpingostomia e manutenção dos níveis de hCG, a melhor alternativa de tratamento é nova cirurgia e salpingectomia.
• D. Pacientes em tratamento cirúrgico só possuem esse conservador da trompa eficaz por laparoscopia; não há possibilidade de salpingostomia em laparotomia.
• E. Paciente com quadro de gravidez ectópica íntegra pode ser tratada de forma eficiente por salpingectomia quando não há intuito de fertilidade futura.