Questões de Medicina do ano 2017

Lactente, 9 meses de idade, apresentou quadro agudo de febre alta durante quatro dias. Após a cessação desse quadro, apareceu abruptamente um exantema maculopapular róseo que desapareceu espontaneamente em dois dias, sem pigmentação nem descamação.

Quanto a esse caso clínico, assinale a alternativa que corresponde ao diagnóstico mais provável desse paciente.

• A. Sarampo.
• B. Rubéola.
• C. Escarlatina.
• D. Eritema infeccioso.
• E. Exantema súbito.

Em uma unidade básica de saúde, chega pela primeira vez um paciente de 2 anos de idade com história de crises convulsivas e de alterações no desenvolvimento visual, auditivo e, principalmente, motor. Ao interrogar a mãe do paciente, constata-se que essas alterações tiveram início logo após o nascimento dele, de modo que a hipótese principal levantada é a de paralisia cerebral infantil.

A respeito do diagnóstico apresentado, a etiologia mais frequente desse quadro é

• A. hemorragia cerebral.
• B. malformações congênitas.
• C. anoxia cerebral.
• D. placenta prévia.
• E. kernicterus.

Um recém-nascido apresenta exantema maculoso, icterícia, petéquias e algumas vesículas, coriza hemorrágica e lesões ósseas com imagens radiológicas de osteocondrite.

Acerca do caso clínico apresentado, assinale a alternativa que corresponde ao diagnóstico mais provável.

• A. Sífilis congênita.
• B. Infecção pelo herpesvirus.
• C. Infecção por pseudomonas.
• D. Infecção por Streptococcus beta-hemolítico do grupo B.
• E. Doença hemorrágica do recém-nascido.

Paciente F. N. M., 43 anos de idade, sexo masculino, trabalhador da construção civil, comparece ao serviço de atendimento com queixa de manchas na pele. Aponta que o quadro tem evolução aproximada de três anos, lento e progressivo, com manchas distribuídas por todo o corpo e sensação de queimação e de formigamento em mãos e pés. Essas manchas eram pálidas inicialmente, havendo acentuação da tonalidade para avermelhadas e queda de fâneros cutâneos na face. Clinicamente observam-se múltiplas máculas mal delimitadas, hiperemiadas e difusamente distribuídas em tronco e membros, associadas a espessamento dos nervos ulnar esquerdo e sural direito. Na pesquisa laboratorial de Barr para a linfa removida de uma das lesões, o resultado foi positivo (+++).

Considerando o quadro clínico apresentado, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a classificação do paciente pelos critérios da OMS e o tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde.

• A. Forma tuberculoide e tratamento com seis doses mensais e supervisionadas de rifampicina associada a dapsona e clofazimina, conforme esquema.
• B. Forma dimorfa e tratamento com 12 doses mensais de rifampicina associada a dapsona, conforme esquema.
• C. Forma indeterminada e tratamento com seis doses mensais e supervisionadas de dapsona e clofazimina, conforme esquema.
• D. Forma indeterminada e tratamento com seis doses mensais e supervisionadas de dapsona e clofazimina, conforme esquema.
• E. Forma virchowiana e tratamento com 12 doses supervisionadas de pirazinamida e etambutol associadas a rifampicina.

A. A. C., 78 anos de idade, sexo feminino, comparece ao ambulatório com queixa de rouquidão progressiva há três meses. Refere que associadamente vem apresentando quadro de tosse com hemoptoico, dispneia e disfagia para sólidos, inclusive se alimentando, no momento, com alimentos liquidificados. Negou perda ponderal importante nos últimos seis meses, assim como outras queixas. Faz uso irregular de levotiroxina 88 mcg há 10 anos. Clinicamente é percebido aumento difuso da tireoide, de aspecto endurecido e com aparente nodulação que segue na direção do estreito torácico, sendo os linfonodos cervicais palpáveis e sem alterações. Pela ultrassonografia cervical, solicitada por outro clínico, observa-se parênquima heterogêneo com múltiplos pequenos nódulos, grande nodulação de crescimento expansivo em direção ao tórax, com aspecto misto e com trama vascular periférica aumentada e medindo 12 cm no maior eixo.

Acerca do caso clínico exposto, assinale a alternativa correta.

• A. Os sintomas de tosse com hemoptoico, dispneia e disfagia para sólidos sugerem invasão locorregional e malignidade. A disfonia relatada corresponde ao encarceramento do nervo laríngeo colateral, responsável pela inervação da musculatura das pregas vocais.
• B. A hipercalcitoninemia está associada à disseminação dos carcinomas papilar e folicular de tireoide, podendo provocar manifestações a distância, como prurido, rubores e diarreia.
• C. No rastreamento dos nódulos tireoidianos, aqueles que apresentam diâmetro máximo maior que 1,0 cm e menor que 1,5 cm são elegíveis para biópsia por aspiração com agulha fina. Estatisticamente, 20% dessas biópsias produzem material citológico adequado, mas diagnosticamente indeterminado. Para nódulos com essas características, considera-se que a respectiva natureza histológica é maligna, sendo impositiva a realização de cirurgia.
• D. O carcinoma medular da tireoide origina-se das células C derivadas das cristas neurais, sendo classificado como tumor epitelial com características neuroendócrinas. As células C têm atividade biossintética diversa e secretam, entre outros, calcitonina e antígeno carcinoembriogênico (CEA), importantes marcadores séricos desse tipo histológico.
• E. A biópsia por aspiração com agulha fina é o exame mais preciso para excluir ou confirmar a doença maligna em pacientes que apresentam nódulo suspeito e níveis de TSH normais. A ultrassonografia cervical não é necessária antes da biópsia, mesmo considerando que o respectivo uso auxilia a definir precisamente o tamanho da lesão, se tem natureza cística ou sólida e se há nódulos adicionais.

Paciente O. L. S., 65 anos de idade, sexo masculino, branco, trabalhador rural, comparece ao serviço de atendimento com queixa de mancha na fronte com crescimento progressivo nos últimos oito anos, tendo se originado de uma pinta na região. O paciente negou dor no local ou prurido. Clinicamente, trata-se de lesão plana e assimétrica, com bordos irregulares e heterocromia em tons de marrom, medindo 4,5 cm no maior diâmetro. Na região cervical, sobressaem alguns linfonodos de consistência amolecida, indolores e móveis.

Quanto a esse caso clínico, assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica e a lesão originária corretas.

• A. Melanoma lentigo maligno com origem em lentigo maligno.
• B. Melanoma lentigo maligno com origem lentigo maligno.
• C. Melanoma nodular com origem em nevo amelanótico.
• D. Nevo displásico com origem em nevo melanocítico.
• E. Melanoma desmoplásico com origem em nevo de Spitz.

P. P. S., 58 anos de idade, sexo masculino, etilista crônico e portador de cirrose hepática, é admitido com quadro de hematêmese moderada e melena, associado à queda do estado geral. Clinicamente observa-se paciente grave, ictérico +2/+4, afebril, consciente e orientado. Ele apresenta ascite volumosa, circulação colateral tipo porta, aranhas vasculares e ginecomastia moderada. No pronto-socorro, após as medidas iniciais, realiza-se paracentese com débito de oito litros de líquido ascítico turvo, encaminhado ao laboratório juntamente à amostra de sangue. Na análise do laboratório, obtêm-se gradiente soro-ascite albumina = 1,3 g/dL; adenosina deaminase do líquido ascítico = 10 UI; contagem de polimorfonucleares = 252/mm3; no plasma, ureia = 80 mg/dL e creatinina = 1,9 mg/dL. Acultura do líquido e do sangue não apresentaram crescimento de aeróbios e anaeróbios.

Com relação ao caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta.

• A. Os achados são compatíveis com peritonite bacteriana secundária com cultura negativa, que deve ser tratada como infecção polimicrobiana e com predomínio de gram negativos e anaeróbios entéricos. O tratamento deverá ser realizado com terapia antibiótica combinada, via endovenosa e oral, e o antibiótico de eleição é o ciprofloxacino nas respectivas doses para as vias de administração.
• B. A análise laboratorial é diagnóstica para uma ascite neutrocítica cultura-negativa e deve ser tratada como um caso de peritonite bacteriana espontânea clássica. O tratamento poder ser realizado com cefotaxima 2 g de oito em oito horas por cinco dias, associadamente à albumina para redução da incidência de disfunção rena
• C. Considerando apenas o volume de líquido ascítico removido, a albumina total que deve ser infundida é de 24 g a 30 g. O cálculo leva em conta a dose de 8 g a 10 g de albumina por litro de líquido ascítico removido após cinco litros de débito.
• D. Todos os pacientes cirróticos com peritonite bacteriana prévia devem receber profilaxia durante os três primeiros meses com norfloxacino 400 mg/dia ou ciprofloxacino 750 mg/semana.
• E. O quadro clínico-laboratorial é compatível com peritonite bacteriana espontânea, devendo ser realizada nova paracentese diagnóstica prévia ao tratamento. O antibiótico de eleição é o ceftriaxon e 1 g/dia a 2 g/dia durante cinco dias, e a albumina destina-se à correção por drenagem maior que cinco litros do líquido ascítico.

Paciente D. G. F., 40 anos de idade, sexo feminino, vítima de acidente automobilístico com três óbitos no local, foi admitida em UTI após a estabilização do quadro de traumatismo cranioencefálico grave. Ela segue estável hemodinamicamente sem uso de drogas vasoativas, com necessidade de suporte ventilatório e sem sedação há 48 horas. O laboratório clínico não aponta distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos, a gasometria arterial está dentro dos parâmetros de normalidade, temperatura central é de 36,5 °C e PAM = 80 mmHg.

Com base nesse caso clínico e considerando os preceitos legais e as Diretrizes para Avaliação e Validação do Potencial Doador de Órgãos em Morte Encefálica, assinale a alternativa correta.

• A. A paciente é classificável como elegível para a doação, pelos critérios da Organização Mundial de Saúde. Essa denominação descreve aquele paciente sob suspeita de morte encefálica, que apresenta lesão encefálica, grave ou catastrófica de origem conhecida, e Glasgow 3 na escala de coma, e que necessita de ventilação mecânica.
• B. A sepse sempre contraindica a doação de órgãos. O potencial doador que se apresente séptico, mesmo com estabilidade hemodinâmica e (ou) redução progressiva de vasopressores, não pode ser doador, pelo fato da transmissibilidade da infecção.
• C. A morte encefálica pode ser definida objetivamente por coma aperceptivo com ausência de atividade motora espinal, ausência de reflexos de tronco e apneia. Destaca-se que o paciente deve apresentar lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro, ausência de evidências de intoxicação exógena ou de uso de drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC), ausência de distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos graves, temperatura corporal central idealmente ≥ 35 ºC e PAM ≥ 60 mmHg.
• D. O diagnóstico de morte encefálica deve ser confirmado por, no mínimo, dois médicos, sendo um deles especialista em neurologia ou neurocirurgia. O intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica varia conforme a faixa etária, sendo para adultos o intervalo de seis horas. Não exclui o diagnóstico de morte encefálica a ocorrência de reflexos flexores ou extensores, podendo considerar-se o uso de bloqueadores neuromusculares na prevenção destes durante a estimulação.
• E. A causa do coma aperceptivo e arreflexo pode ser imputada aos medicamentos depressores do SNC, mesmo quando utilizados em doses terapêuticas usuais. Um dos exemplos a ser ponderado é o uso do fenobarbital enteral e da dexmedetomidina.

D. H. S. R., 17 anos de idade, sexo feminino, chega ao pronto-socorro acompanhada pela mãe e apresentando queixa de urina de coloração levemente avermelhada, além de espumosa. Apresenta antecedente recente de infecção de vias aéreas. Ao exame físico, está hipocorada +2/+4 e apresenta frequência cardíaca de 85 batimentos/minuto, pressão arterial de 125 mmHg x 100 mmHg e edema +1/+4 em membros inferiores. Achados relevantes do laboratório são creatinina plasmática de 4,8 mg/dL, hipoproteinemia significativa, IgA com títulos normais, queda acentuada da fração C3 do complemento, proteinúria +3/+4 e hematúria microscópica, com hemácias eumórficas e cilindros hialinos.

A respeito do caso hipotético apresentado, é correto afirmar que o quadro clínico corresponde a

• A. glomerulonefrite mesângiocapilar, doença que predomina em adultos jovens femininos com faixa etária em idade inferior a 30 anos. A presença de infecção de vias aéreas precede o quadro em torno de 40%. Na microscopia óptica, há hipercelularidade, expressão da matriz mesangial e duplicação da membrana basal glomerular.
• B. glomerulonefrite hipocomplementênica, doença que acomete proporcionalmente homens e mulheres jovens e com idade inferior a 20 anos, cursando com doença renal crônica e agudizações da doença renal crônica. A infecção de vias aéreas está associada ao quadro em até 53% dos casos. Na microscopia óptica, há hipercelularidade, matriz mesangial íntegra e membrana basal glomerular com depósitos de IgA e fração C3 do complemento, mesmo na vigência de títulos normais.
• C. glomerulonefrite parietoproliferativa, doença que acomete jovens femininos até a segunda década de vida. Pode haver relação com infecção de vias aéreas em até 60% dos casos, podendo cursar com IgA em títulos normais ou elevados, assim como hematúria micro e macroscópica. Na microscopia óptica, observam-se deposição de imunocomplexos e fração C3 do complemento, variável na matriz mesangial e na membrana basal glomerular.
• D. glomerulonfrite membranoproliferativa, doença que acomete homens e mulheres na proporção 4:1, em qualquer faixa etária, porém com predomínio em adultos jovens. Os pródromos são infecções de vias aéreas, na grande maioria dos casos, podendo evoluir com crises intermitentes e doença renal crônica, na vigência de títulos normais de IgA, e títulos elevados de IgG e IgM. Na microscopia óptica, há a presença de concrescentes celulares do espaço de Bowman.
• E. nefropatia de Berger, doença que acomete qualquer faixa etária, sendo frequente entre os 20 e 30 anos de idade, com predomínio do sexo masculino na proporção 3:1. A apresentação clínica mais comum são surtos de hematúria macroscópica ou microscópica associada a infecções inespecíficas do trato respiratório superior. Pode cursar com títulos de IgA normais ou elevados, em até 50% dos casos. A microscopia óptica pode variar com deposição predominante de IgA no mesângio à imunofluorescência.

Paciente W. S. S., 20 anos de idade, sexo feminino, 60 kg, é admitida no pronto-socorro com quadro de confusão mental e rebaixamento do nível de consciência. Os familiares informam que ela esteve internada por três dias em um serviço de referência para tratamento de um quadro de encefalite herpética. O relatório médico de alta apontava drenagem, por sonda nasogástrica, de aproximadamente 2.000 mL de estase ao dia, além do uso de manitol e da infusão de 2.000 mL de solução glicosada 5% por dia. O exame físico revela PA de 70 mmHg x 40 mmHg, frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto, extremidades frias e tempo de enchimento capilar de sete segundos, veias jugulares colabando com a respiração e oligoanúrica.

Em relação ao caso clínico relatado e ao exame físico, assinale a alternativa correta.

• A. A paciente apresenta elevado grau de depleção do espaço intracelular, causando os manifestos sinais de choque hipovolêmico.
• B. A paciente apresenta depleção aproximada de 25% a 35% do componente vascular, fato que impacta na pressão de perfusão renal, levando à oligoanúria.
• C. As soluções adequadas para reposição de volume e de eletrólitos, nesse caso, são as salinas hipertônicas, como Ringer-lactato e salina a 3%. Estas, quando infundidas em velocidades adequadas, levam à restauração de volume circulante e de eletrólitos.
• D. Durante a primeira hora, é importante infundir volume suficiente para controlar os sinais de instabilidade hemodinâmica. Como medida clínica auxiliar, pode-se utilizar a quantificação da diurese, além de ser mandatória a monitorização da pressão venosa central.
• E. A paciente apresenta aproximadamente 12 litros de volume de espaço extracelular, enquanto o déficit estimado corresponde a 40% a 50%. O volume que deverá ser infundido será entre 4,8-6,0 litros de salina isotônica.