Questões de Medicina do ano 2004

Uma mulher de 52 anos, assintomática, realizou exames laboratoriais de rotina e foi detectado um aumento do cálcio sérico, posteriormente confirmado. Ela faz uso, há 4 anos, de metformina 1.700 mg/dia e, há 6 meses, hidroclorotiazida 50 mg e enalapril 10 mg por dia. A melhor conduta é

• A.

  solicitar radiografia de ossos longos e de calota craniana.

• B.

  suspender o diurético e reavaliar após alguns dias.

• C.

  trocar o enalapril por betabloqueador e reavaliar após alguns dias.

• D.

  solicitar cintilografia óssea.

• E.

  solicitar dosagem de paratormônio.

Uma jovem de 18 anos, previamente hígida, queixa-se de edema de face e de pernas há 2 dias, acompanhado de dispnéia aos esforços. Relata quadro gripal há 2 semanas, ocasião em que fez uso de diclofenaco de sódio 150 mg por 2 dias. Ao exame nota-se pulso = 100 bat/min, PA = 178 × 100 mmHg, estase venosa jugular, ritmo cardíaco de galope, estertores finos nas bases pulmonares e edema palpebral e pré-tibial 2+. Na avaliação laboratorial desta paciente espera-se encontrar as alterações abaixo, EXCETO

• A.

  complemento baixo.

• B.

  uréia e creatinina elevadas.

• C.

  proteinúria.

• D.

  FAN positivo.

• E.

  cilindros hemáticos no sedimento urinário.

O diabetes melito ainda é um importante problema de saúde pública devido a sua alta prevalência na população brasileira, ele interfere no sistema cardiovascular, ocasionando várias anormalidades metabólicas e homeostáticas, aumentando a incidência de vários transtornos cardiovasculares. Com relação às anormalidades cardiovasculares associadas ao diabetes melito assinale a única assertiva incorreta.

• A.

  A neuropatia autonômica com envolvimento cardiovascular ocorre em cerca de 20 a 40% dos diabéticos, expressa-se por quadros de síncope e/ou pré-síncope, decorrentes de intensa e exclusiva depressão absoluta e relativa da modulação autonômica parassimpática cardíaca.

• B.

  A miocardiopatia diabética é uma doença do músculo cardíaco específica do diabético, independente de doença valvar, coronariana ou hipertensiva.

• C.

  A hipertensão arterial, freqüentemente observada nos diabéticos, depende entre outros mecanismos das alterações do tecido conjuntivo dos diabéticos (aumento da fibrose e perda da elasticidade arterial) e da nefropatia diabética.

• D.

  Os diabéticos são mais propensos à formação de placas ateromatosas e à formação de trombos intravasculares, tornando essa doença num fator de risco independente para o desenvolvimento de coronariopatia obstrutiva.

• E.

  Pacientes com diabetes melito podem apresentar redução da sensibilidade dolorosa à isquemia miocárdica, o que faz com que pacientes assintomáticos ou com sintomas discretos e/ou mal definidos sejam avaliados com maior cautela.

Em um paciente que chega no serviço de prontosocorro com dor torácica intensa, a suspeita de dissecção aguda de aorta necessita ser considerada, pois a mortalidade associada a essa situação clínica é estimada em 1% por hora, se não tratada adequadamente. Com referência à dissecção aguda da aorta, marque a única assertiva incorreta.

• A.

  Conforme a proposta de Daly e colaboradores (1970), também chamada de classificação de Stanford, as dissecções que envolvem a aorta ascendente são classificadas como de tipo A.

• B.

  O gênero masculino, idade superior a 60 anos, síndromes genéticas (Marfan e Turner, p. ex.), coarctação da aorta e válvula aórtica bicúspide são exemplos de fatores de risco relacionados com dissecção aguda de aorta

• C.

  Como parte das manifestações clínicas da dissecção aórtica, a hipertensão arterial é muito freqüente, havendo hipotensão arterial ou choque circulatório somente nos casos em que há volumoso derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco.

• D.

  As drogas de escolha para o tratamento clínico imediato da dissecção aguda da aorta são os betabloqueadores e o nitroprussiato de sódio, pois os primeiros reduzem a freqüência cardíaca e ambos reduzem a pressão arterial e aumentam a dP/dt do ventrículo esquerdo, que são os objetivos fundamentais da terapia medicamentosa.

• E.

  Há concordância universal de que nas dissecções aórticas agudas proximais, com envolvimento da aorta ascendente, a melhor conduta é o tratamento cirúrgico.

O hipertireoidismo pode desencadear descompensação de uma cardiopatia preexistente, assim como de per se provocar alterações no sistema cardiovascular. Acerca desse tema, assinale a única opção incorreta.

• A.

  Os hormônios tireoidianos aceleram o consumo total de oxigênio pelos tecidos, aumentam a sensibilidade do coração às catecolaminas e exercem efeitos cronotrópicos e inotrópicos positivos por ação direta no miocárdio.

• B.

  O excesso de triiodotironina (T3), que ocorre no hipertireodismo, estimula a síntese protéica miocárdica, contribuindo para a hipertrofia ventricular esquerda observada nesse transtorno endócrino.

• C.

  Apenas a presença de insuficiência cardíaca e/ou de fibrilação atrial de causa inexplicada ou a exacerbação de angina pectoris em idosos, geralmente decorrem do chamado hipertireodismo apático, nessa situação os sintomas clássicos dessa endocrinopatia estão ausentes.

• D.

  Sintomas cardiovasculares do hipertireoidismo incluem palpitações, taquicardia, angina pectoris, dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e hipertensão arterial.

• E.

  O tratamento inicial da insuficiência cardíaca grave nos pacientes com hipertireodismo baseia-se no uso de drogas antitireoidianas e de fármacos bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos, pois essas drogas além de reduzir a freqüência cardíaca, possuem intenso efeito inibitório sobre a conversão periférica de T4 em T3.

Paciente com 30 anos de idade apresenta há 30 dias falta de ar aos esforços, dor em hipocôndrio direito, aumento do volume abdominal, edema de membros inferiores e perda de peso. O exame clínico evidencia: pressão arterial de 110/70 mmHg, freqüência cardíaca de 90 bpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas, presença de knock pericárdico e sopro sistólico suave, grau 1/6, em foco tricúspide e pulso venoso de Kussmaul, ausência de pulso paradoxal, pulmões limpos, sinais de ascite e hepatomegalia dolorosa, edema de membros inferiores. O eletrocardiograma de repouso mostra ritmo sinusal, freqüência ventricular de 90 bpm, eixo do QRS a +95°, QRS com baixa voltagem no plano frontal, onda P entalhada, alterações difusas da repolarização ventricular. Radiografia de tórax: área cardíaca normal, calcificação pericárdica posterior. Ecodopplercardiograma: Pericárdio espessado com diminuição do deslizamento entre suas camadas, sem derrame pericárdico, fração de ejeção de 60%. Com base nessas informações marque a única opção correta.

• A.

  O knock pericárdico é um ruído prolongado, auscultado na diástole, na fase de sístole atrial.

• B.

  O pulso paradoxal é melhor constatado pela esfigmomanometria e representa uma queda, maior ou igual a 10 mmHg, da pressão arterial sistólica, durante a expiração forçada.

• C.

  O principal diagnóstico diferencial, nessa condição clínica, deve ser entre pericardite constritiva e tamponamento cardíaco.

• D.

  o pulso venoso de Kussmaul é o aumento da pressão venosa central durante a expiração, indicando uma restrição diastólica.

• E.

  Nessas situações clínicas, a onda P entalhada é encontrada em 50% dos pacientes com ritmo sinusal.

De uma maneira geral as pericardites agudas são mais freqüentes nos homens do que nas mulheres, e nos adultos em relação às crianças. Com respeito à pericardite aguda, assinale a única opção correta.

• A.

  A presença de atrito pericárdio mono, bi ou trifásico tem, virtualmente, 100% de sensibilidade para o diagnóstico de pericardite aguda.

• B.

  A pericardite aguda decorrente de etiologia tuberculosa decorre, em geral, da ruptura de lesão contígua a essa serosa.

• C.

  Existem atualmente vários ensaios clínicos randomizados mostrando que as drogas inibidoras da enzima ciclooxigenase 2 apresentam grandes vantagens terapêuticas e seu uso é, por esse motivo, amplamente recomendado.

• D.

  A pericardite aguda é uma causa freqüente de arritmias cardíacas, independentemente da presença de doença miocárdica ou endocárdica (valvar).

• E.

  Um achado eletrocardiográfico freqüente em pacientes com pericardite aguda é a depressão do segmento PR, geralmente subdiagnosticado ou confundido com alteração do segmento ST.

Levando-se em conta os diversos estudos científicos que pesquisaram a ocorrência de morte súbita na cardiopatia chagásica crônica, é possível distinguir perfis desses chagásicos. Esses perfis apresentam as seguintes características:

Marque a opção que apresenta a seqüência correta.

• A.

  Sim, Sim, Sim

• B.

  Sim, Sim, Não

• C.

  Sim, Não, Não

• D.

  Não, Sim, Sim

• E.

  Não, Não, Não

As miocardiopatias constituem um grupo de doenças cardíacas cuja característica fundamental é o envolvimento principal do músculo cardíaco (miocárdio). Acerca das miocardiopatias primárias marque a única opção incorreta.

• A.

  A miocardiopatia dilatada (ou congestiva) é a forma mais comum de doença do músculo cardíaco e caracteriza-se pela dilatação ventricular e acentuada disfunção inotrópica.

• B.

  A miocardiopatia hipertrófica é uma doença de caráter genético (autossômico recessivo), cujas principais características são a hipertrofia (desproporcional à sobrecarga hemodinâmica) e a decorrente disfunção lusitrópica.

• C.

  Do ponto de vista hemodinâmico, a miocardiopatia hipertrófica é classificada em obstrutiva e nãoobstrutiva, na dependência da presença ou não de um gradiente pressórico dinâmico na via de saída subaórtica.

• D.

  A forma menos comum de doença do músculo cardíaco é representada pela miocardiopatia restritiva, que se caracteriza por paredes ventriculares rígidas, alteração importante e precoce do lusitropismo e mais tardiamente do inotropismo.

• E.

  Uma distinção, nem sempre fácil porém obrigatória, deve ser feita entre a miocardiopatia restritiva e a pericardite constritiva, entre as diversas variáveis usadas para essa diferenciação cita-se o estudo cardíaco por meio da ressonância magnética nuclear.

A ingestão crônica e excessiva de álcool associa-se à insuficiência cardíaca congestiva, devido à miocardiopatia alcóolica. Em relação aos mecanismos etiopatogenéticos básicos envolvidos na lesão do músculo cardíaco decorrente do consumo de álcool, é correto dizer que

( ) os transtornos metabólicos resultantes da cirrose hepática alcoólica têm efeito lesivo sobre o miocárdio;

( ) o álcool e seus metabólitos exercem efeito tóxico direto sobre as miocélulas cardíacas;

( ) certos aditivos presentes em algumas bebidas alcoólicas são tóxicos para o miocárdico.

Indique a opção que apresenta a seqüência correta, marcando com F a(s) afirmativa(s) falsa(s) e com V as verdadeira(s).

• A.

  V, V, V

• B.

  V, V, F

• C.

  F, V, V

• D.

  F, F, V

• E.

  F, F, F