Questões de Medicina do ano 2012

Em junho de 2012, a lorcaserina foi aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration, Estados Unidos da América) para o tratamento da obesidade em pacientes com IMC ≥ 30 kg/m2 ou IMC ≥ de 27 kg/m2 e, pelo menos, uma comorbidade relacionada ao excesso de peso (diabetes tipo 2, dislipidemia ou hipertensão arterial). Embora esse medicamento não esteja sob avaliação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil, sua aprovação pelo FDA é tida como um acontecimento importante, considerando as dificuldades em se aprovarem novos medicamentos para tratamento da obesidade por problemas relacionados à efetividade e à segurança.

Com base nessa informação, assinale a alternativa correta acerca da lorcaserina.

• A. Representa um agonista seletivo dos receptores de serotonina do tipo 2C.
• B. Sua utilização resulta em perda de peso superior àquela obtida com o tratamento com sibutramina.
• C. A perda de peso costuma ser mais acentuada em pacientes do sexo feminino que do masculino.
• D. O efeito adverso mais comumente observado com seu uso é a valvulopatia associada à serotonina.
• E. Seu efeito sobre o peso corporal é resultado de ações centrais, relacionadas aos mecanismos de saciedade, e de ações periféricas.

Com relação ao tratamento da orbitopatia de Graves, assinale a alternativa correta.

• A. O rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20, tem efetividade bem estabelecida no tratamento de casos moderados a graves de orbitopatia.
• B. O resultado da cirurgia descompressiva orbitária é, em gera, superior nos pacientes tratados previamente com glicocorticoide.
• C. A suplementação de selênio é efetiva em reduzir as alterações inflamatórias oculares de pacientes com orbitopatia grave
• D. A radioterapia orbitária externa é indicada para pacientes que não apresentam melhora da proptose com medidas locais e tratamento com glicocorticoide.
• E. Em comparação com o uso de glicocorticoide em doses elevadas por via oral, a utilização de glicocorticoide intravenoso (pulsoterapia com metilprednisolona) constitui tratamento mais efetivo de casos graves de orbitopatia, embora esteja associada a maior frequência de eventos adversos.

Paciente de 53 anos de idade, sexo masculino, com diagnóstico de doença arterial coronariana (antecedente de infarto agudo do miocárdio há oito meses), encontra-se em tratamento com atorvastatina (40 mg/d). Seu perfil lipídico mostrou LDL de 67 mg/dL, HDL de 31 mg/dL, VLDL de 36 mg/dL e triglicerídeo de 180 mg/dL. Diante desses resultados, optou-se por associar o ácido nicotínico ao tratamento com atorvastatina.

Considerando esse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta efeito esperado do ácido nicotínico.

• A. Redução da concentração circulante de ácido úrico.
• B. Redução adicional da LDL circulante, considerando que diminui a produção hepática de VLDL.
• C. Efeito pleno sobre o perfil lipídico após uma a duas semanas de sua introdução.
• D. Elevação da HDL circulante por aumento da produção hepática de apolipoproteína A-I.
• E. Elevação da síntese hepática de fibrinogênio.

Paciente de 26 anos de idade, com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos e IMC de 27,3 kg/m², inicia tratamento com metformina.

Acerca disso, assinale a alternativa correta com relação aos efeitos esperados do tratamento com essa medicação.

• A. Restabelecimento de ciclos ovulatórios, melhora da sensibilidade insulínica e redução da concentração sérica de homocisteína.
• B. Melhora da sensibilidade insulínica, redução da concentração sérica de homocisteína e náuseas.
• C. Dor abdominal, restabelecimento de ciclos ovulatórios e aumento da absorção intestinal de cálcio.
• D. Restabelecimento de ciclos ovulatórios, redução da absorção de vitamina B12 e constipação intestinal.
• E. Diarreia, melhora da sensibilidade insulínica e elevação da concentração sérica de homocisteína.

Em pacientes com distúrbio hipoglicêmico resultante de hiperinsulinemia endógena, pode ser encontrada a seguinte alteração bioquímica:

• A. insulinemia ¡Ü 3 ¦ÌUI/mL.
• B. pept¨ªdeo C suprimido (< 0,2 ng/mL).
• C. beta-hidroxibutirato suprimido (< 2,7 mmol/L).
• D. anticorpo antidescarboxilase de ¨¢cido glutâmico positivo.
• E. pr¨®-insulina suprimida (< 5 pmol/L).

Criança do sexo masculino, de 6 anos de idade, é avaliada devido a estatura no percentil 10 para a idade, porém abaixo do padrão familiar, baixa velocidade de crescimento e atraso da idade óssea. Não apresenta outras queixas, nem características dismórficas, e é impúbere. Sua avaliação laboratorial inicial, incluindo glicemia, eletrólitos, função renal, enzimas hepáticas e TSH, é normal. A pesquisa de doença celíaca é negativa. É realizado, então, teste de tolerância insulínica, com dosagem simultânea da concentração sérica de glicose e hormônio do crescimento (GH), cujos resultados são apresentados a seguir:

Com base no caso hipotético apresentado, assinale a alternativa que indica a melhor abordagem para esse paciente.

• A. Solicitar exame de imagem da região hipotálamo-hipofisária, preferencialmente a ressonância magnética, para exclusão de lesões centrais.
• B. Solicitar novo teste de tolerância insulínica para avaliação do GH, uma vez que o paciente não apresentou hipoglicemia no primeiro teste.
• C. Solicitar dosagem sérica de IGF-1 e IGFBP-3 para confirmar o diagnóstico de deficiência de GH.
• D. Monitorar a criança clinicamente, com avaliação periódica de sua estatura, velocidade de crescimento e idade óssea.
• E. Investigar doenças esqueléticas que justifiquem estatura abaixo do padrão familiar.

O setor de neonatologia de um hospital solicitou avaliação de um recém-nascido de quatro dias de vida com genitália externa masculina e testículos impalpáveis (aparente criptorquidia bilateral), sem outras malformações aparentes. Os pais do paciente são primos de primeiro grau e desconhecem história familiar de distúrbios reprodutivos e de crianças com morte inexplicada. É solicitado cariótipo, cujo resultado é 46,XX. A pesquisa do gene SRY por hibridização in situ por fluorescência é negativa.

Considerando as causas de distúrbios da diferenciação sexual XX, a melhor abordagem desse paciente é

• A. dosagem sérica de 17-hidroxiprogesterona.
• B. dosagem sérica de eletrólitos (sódio e potássio).
• C. dosagem sérica de testosterona após administração de gonadotrofina coriônica humana.
• D. ultrassonografia pélvica para avaliação da genitália interna.
• E. dosagem sérica da substância inibidora mülleriana.

Paciente de 36 anos de idade é acompanhada, há dois anos, ao ambulatório de endocrinologia devido ao diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide. Foi submetida a tratamento primário (tireoidectomia total e ablação com radioiodo) logo após o diagnóstico e, desde então, encontra-se em terapia supressiva com levotiroxina (última dosagem sérica de TSH de 0,08 mUI/mL) e em investigação regular de atividade de doença, que inclui avaliação clínica, ultrassonografia cervical e dosagem sérica de tireoglobulina. Em sua última avaliação, há três semanas, não foram observadas anormalidades no exame clínico, porém a ultrassonografia cervical evidenciou dois nódulos hipoecogênicos e arredondados, no compartimento central, de 0,8 e 1,2 cm, respectivamente. O exame citológico de amostra dos nódulos obtida por punção aspirativa por agulha fina evidenciou carcinoma papilífero.

Com relação ao caso hipotético apresentado no texto, assinale a alternativa que indica a melhor abordagem para essa paciente.

• A. Realizar tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose, para orientar seleção de tratamento cirúrgico ou com radioiodo, considerando que lesões com alta captação de fluordesoxiglicose respondem bem ao tratamento com radioiodo.
• B. Realizar pesquisa de corpo inteiro com radioiodo na vigência de TSH endógeno elevado.
• C. Aumentar a dose de levotiroxina para obtenção de maior supressão do TSH (< 0,05 mUI/mL).
• D. Realizar dosagem sérica de tireoglobulina estimulada com TSH endógeno.
• E. Encaminhar para ressecção cirúrgica dos nódulos cervicais, que deve ser seguida de radioiodoterapia, caso se detecte captação cervical de radioiodo.

Assinale a alternativa correta quanto à orientação que deve ser fornecida ao paciente que irá iniciar tratamento de hipotireoidismo com levotiroxina.

• A. Utilizar a levotiroxina antes do café da manhã ou antes do almoço.
• B. Utilizar suplementos de ferro com, pelo menos, duas horas de intervalo da utilização de levotiroxina.
• C. Não utilizar a levotiroxina em jejum.
• D. Utilizar suplementos de cálcio com, pelo menos, quatro horas de intervalo da utilização de levotiroxina.
• E. Para pacientes do sexo feminino, dobrar a dose de levotiroxina, caso seja detectada gestação, até a realização de dosagem sérica de TSH.

Paciente do sexo masculino, de 42 anos de idade, é encaminhado ao ambulatório para investigação de aumento de volume das extremidades, macrognatia e cefaleia. Tem também diagnóstico de osteoartrose, hipertensão arterial, obesidade (IMC de 32,5 kg/m2) e diabetes melito tipo 2. Encontra-se em tratamento com metformina (500 mg, três vezes ao dia), glibenclamida (5 mg, duas vezes ao dia) e enalapril (10 mg, duas vezes ao dia). Diante da suspeita de acromegalia, é submetido a teste oral de tolerância à glicose, cujo resultado está apresentado na tabela a seguir:

Com base no caso apresentado, assinale a alternativa correta.

• A. O resultado do teste oral de tolerância à glicose apresentado pelo paciente, em conjunto com a observação de concentração sérica elevada de IGF-1 para sua faixa etária, confirmaria o diagnóstico de hipersecreção de GH.
• B. O paciente apresenta quadro clínico sugestivo de hipersecreção de GH. Entretanto, para interpretação do resultado do teste oral de tolerância à glicose, é necessário especificar o método empregado para medida da concentração sérica de GH (radioimunoensaio, ensaio imunorradiométrico ou imunoquimioluminescência).
• C. Para confirmação de hipersecreção GH, é necessária a realização de um segundo teste dinâmico (com utilização do hormônio liberador de tireotrofina ou L-dopa).
• D. O resultado do teste oral de tolerância à glicose é sugestivo de hipersecreção de GH, mas o diagnóstico só pode ser confirmado com a realização de exame de imagem hipofisária que documente a presença de adenoma.
• E. A interpretação do teste é dificultada pela presença de obesidade, uma vez que essa condição frequentemente está associada a resultados falso-positivos da supressão do GH em resposta à sobrecarga oral de glicose.