Questões de Medicina do ano 2013

• A.

  craniectomia descompressiva à esquerda

• B.

  trepanação simples à esquerda, com aspiração do conteúdo líquido da lesão

• C.

  colocação de cateter para aferir a pressão intracraniana, e medidas osmóticas para seu controle

• D.

  drenagem da lesão à esquerda para o peritônio, por meio de shunt com válvula

• E.

  derivação ventrículo-peritonial à direita

Um paciente pré-adolescente, com deformidade congênita nos pés, escoliose, fraqueza e assimetria no comprimento das pernas, causando dificuldade crônica para deambular procurou atendimento médico relatando piora progressiva da força nos membros inferiores, com dor simétrica e difusa que não segue trajeto radicular. Também relatou surgimento de incontinência urinária e progressão da escoliose.

Com base no exame físico realizado, assinale a opção que apresenta o achado mais provável nesse caso.

• A.

  ptose palpebral bilateral

• B.

  exoftalmia pulsátil

• C.

  fasciculações e flacidez muscular nos membros inferiores

• D.

  hipertricose lombo-sacral

• E.

  arreflexia profunda nos quatro membros

Assinale a opção correta a respeito do tratamento cirúrgico da neuralgia do trigêmeo.

• A.

  A meningite asséptica é uma das complicações mais comuns da descompressão neuro-vascular, e também é descrita nos procedimentos de rizotomia percutânea.

• B.

  Para pacientes com contraindicações aos procedimentos mais invasivos, a radiocirurgia estereotáxica pode ser indicada, mas induz anestesia dolorosa em 20% dos casos, após seis meses do tratamento.

• C.

  A neurectomia periférica, com incisão dos ramos trigeminais responsáveis pela dor, proporciona alívio consistente e duradouro nos pacientes, embora às custas de anestesiar a área tratada.

• D.

  A descompressão neuro-vascular, embora pouco invasiva, tem resultados piores e menos duradouros que as técnicas percutâneas.

• E.

  Na maioria dos casos, o objetivo da descompressão neurovascular é separar o nervo trigêmeo da artéria cerebelar postero-inferior, que tem trajeto anômalo nestas pessoas.

A artéria radicular magna (artéria de Adamkiewicz), é um dos vasos mais importantes na irrigação da medula espinhal. Considerando a anatomia dessa artéria na maioria dos indivíduos, assinale a opção que indica a situação em que ela pode ser lesionada.

• A.

  trauma raquiano com luxação bifacetária C5-C6

• B.

  cirurgia do plexo braquial à direita

• C.

  descompressão e fixação T8-T12 por invasão tumoral

• D.

  desbridamento e fixação de espondilodiscite tuberculosa L3-L4

• E.

  artrite reumatoide com instabilidade crânio-cervical

Para tratar cirurgicamente o tremor essencial, pode-se utilizar a estimulação cerebral profunda ou a lesão estereotáxica. Assinale a opção que corresponde a estrutura anatômica alvo das técnicas mencionadas acima.

• A.

  putâmen

• B.

  núcleo ventral intermédio do tálamo

• C.

  pulvinar do tálamo

• D.

  globo pálido medial

• E.

  núcleo accumbens

Com relação à lobectomia temporal anterior, para tratamento de epilepsia, assinale a opção que apresenta a condição pré-operatória que indica bom resultado cirúrgico no controle das crises convulsivas.

• A.

  eletroencefalograma com espículas interictais difusas, mas restritas a um hemisfério cerebral

• B.

  ausência de distúrbios psiquiátricos, como depressão e ansiedade

• C.

  esclerose hipocampal na ressonância magnética de crânio

• D.

  ausência de crises convulsivas por no mínimo um mês, antes do procedimento cirúrgico

• E.

  epilepsia de longa duração, com histórico arrastado de refratariedade a medicamentos

Texto para as questões 46 e 47

Um paciente, com cinquenta anos de idade, obeso, diabético sem controle regular, foi operado há um mês, após sofrer traumatismo raqui-medular. Na ocasião, teve a coluna fixada por via posterior, com instrumentação e enxertia óssea nos níveis T12- L1-L2-L3. Há dez dias, passou a queixar-se de dor lombar que não melhorava com medidas posturais, piorando gradativamente ao longo dos dias. No momento, percebe-se a saída de secreção purulenta pela ferida operatória, que não cicatrizou completamente até então. Não houve déficit neurológico adicional, além do ocorrido em função do trauma.

Devido aos fatores de risco para má evolução clínica, decidiu-se iniciar tratamento antimicrobiano empiricamente, com vancomicina e cefepime. A cultura, para identificação do micro-organismo responsável, revelou tratar-se de Staphylococcus aureus com bom perfil de sensibilidade (meticilina-sensível). Após a identificação do agente causador da infecção, é correto afirmar que a conduta mais adequada a ser tomada é

• A.

  trocar o tratamento em curso para rifampicina somente, pela boa ação no biofilme do material de fixação, e pela possibilidade de se tratar a infecção por via oral precocemente.

• B.

  trocar o tratamento para oxacilina somente, tendo em vista os melhores resultados clínicos que a oxacilina proporciona em comparação à vancomicina.

• C.

  manter os antimicrobianos já em uso, pois há maiores chances de cura caso se mantenha o tratamento de amplo espectro sem alterações.

• D.

  retirar a vancomicina da prescrição, mantendo-se apenas o tratamento prolongado com cefepime intravenoso, baseado no perfil de sensibilidade da bactéria.

• E.

  trocar o tratamento para Imipenem somente, de forma a agir agressivamente contra a infecção e evitar nova instabilidade mecânica da coluna.

Texto para as questões 46 e 47

Um paciente, com cinquenta anos de idade, obeso, diabético sem controle regular, foi operado há um mês, após sofrer traumatismo raqui-medular. Na ocasião, teve a coluna fixada por via posterior, com instrumentação e enxertia óssea nos níveis T12- L1-L2-L3. Há dez dias, passou a queixar-se de dor lombar que não melhorava com medidas posturais, piorando gradativamente ao longo dos dias. No momento, percebe-se a saída de secreção purulenta pela ferida operatória, que não cicatrizou completamente até então. Não houve déficit neurológico adicional, além do ocorrido em função do trauma.

Com base nas informações apresentadas no texto, assinale a opção correta.

• A.

  O manejo inicial deste caso inclui o início de tratamento antimicrobiano e reabordagem cirúrgica, para limpeza e desbridamento, e pode incluir ou não a retirada do material de fixação.

• B.

  Pelas características da cirurgia realizada e do intervalo de apresentação clínica, pode-se afirmar que a infecção é superficial, provavelmente relacionada ao mau controle glicêmico.

• C.

  O tratamento antimicrobiano nesta situação deverá ser prolongado e exclusivamente intravenoso. Observa-se menor eficácia do tratamento antimicrobiano por via oral.

• D.

  Pelo fato de o processo infeccioso se apresentar após um mês da cirurgia, essa infecção é classificada como tardia, tendo como causa mais provável a disseminação hematogênica de outro foco.

• E.

  A identificação do agente infeccioso é fundamental para guiar o tratamento antimicrobiano, e para isto a melhor forma é a coleta de swab da ferida operatória.

A respeito das medidas de prevenção de infecções pós-operatórias, na área de neurocirurgia, assinale a opção correta.

• A.

  A remoção pré-operatória dos cabelos não reduz a incidência de infecção pós-operatória, e o método de raspagem da cabeça pode até aumentar esta incidência.

• B.

  A profilaxia adequada, com antimicrobiano venoso, deve ser iniciada imediatamente antes da incisão na pele, e deve continuar por no mínimo 24 horas após o término do procedimento cirúrgico.

• C.

  Embora mais tóxicas, as soluções antissépticas com iodo são superiores às soluções com clorexidine na prevenção de infecções pós-operatórias e na duração do efeito.

• D.

  Como a maioria das infecções pós-operatórias neurocirúrgicas se dá por gram-negativos, não é necessária a descolonização nasal de rotina pré-operatória, nos pacientes colonizados por MRSA.

• E.

  Todos os dispositivos de barreira, como gorro e propé, já tiveram sua eficácia individual comprovada na prevenção de infecções cirúrgicas.

Um homem, com cinquenta anos de idade, procurou atendimento médico com queixa de lombalgia crônica há mais de cinco anos, apresentando lenta piora. Segundo os relatos do paciente, normalmente, há apenas desconforto lombar enquanto está deitado ou sentado trabalhando, mas a dor surge e piora gradativamente quando ele fica em pé. Não há diferença se ele está caminhando ou apenas em pé parado: a lombalgia surge, e caso o paciente insista em ficar naquela posição ou atividade, a intensidade da dor aumenta, irradiando-se para os membros inferiores assimetricamente e causando sensação de dormência. Caso ele se sente ou deite, dor diminui progressivamente, mas permanece o desconforto lombar residual. O exame neurológico deste paciente é normal. De acordo com os sintomas apresentados, assinale a opção que indica o diagnóstico mais provável nesse caso.

• A.

  estenose adquirida de canal lombar

• B.

  síndrome da medula presa

• C.

  polirradiculopatia inflamatória

• D.

  hérnia discal foraminal L4-L5

• E.

  ependimoma da cauda equina