Questões de Medicina do ano 2013

A respeito do linfoma primário do sistema nervoso central, relacionado à infecção pelo vírus HIV, assinale a opção correta.

• A.

  Diagnostica-se principalmente por exames de neuro-imagem, com achados de lesões encefálicas difusas com pouco efeito de massa. O principal diagnóstico diferencial se faz com leucoencefalopatia multifocal progressiva.

• B.

  Caso seja possível, é desejável, como tratamento-padrão, a ressecção cirúrgica completa de todas as lesões identificadas, de forma a se evitar quimioterapia e radioterapia.

• C.

  É comumente uma das primeiras complicações relacionadas à AIDS a se apresentar no paciente, pois requer um grau de imunossupressão menor do que outras doenças associadas ao HIV.

• D.

  O surgimento desta complicação é fortemente associado à infecção pelo vírus Epstein-Barr. É possível achar sequências do DNA Epstein-Barr no líquor da maioria dos afetados.

• E.

  O quadro clínico mais comum é a perda de força muscular progressiva, que se arrasta por mais de doze meses, com sinais de hipertensão intracraniana. A cognição costuma ser preservada.

Assinale a opção que indica o conjunto de manifestações clínicas que, quando associadas, podem levar à indicação de derivação ventricular como tratamento.

• A.

  dificuldade de marcha, declínio cognitivo, incontinência urinária

• B.

  declínio cognitivo, coréia, irritabilidade

• C.

  lentificação psico-motora, alterações da memória, incoordenação motora

• D.

  demência rapidamente progressiva, mioclonias, nistagmo

• E.

  desorientação direita-esquerda, agrafia, acalculia

• A.

  Fazer plasmaférese para controle imediato da doença, de forma que a paciente seja operada já assintomática.

• B.

  Tratamento imunossupressor, para evitar reativação da doença e reestenose, com consequente perda do resultado cirúrgico.

• C.

  Tratamento antimicrobiano de largo espectro, para evitar acometimento mais extenso da doença no pós-operatório.

• D.

  Iniciar bifosfonato, para reduzir hipervascularização óssea e reduzir chances de perda sanguínea elevada no trans-operatório.

• E.

  Iniciar antiviral, para melhorar as condições clínicas da paciente e induzir remissão da doença.

Texto para as questões 39 e 40

Atualmente, o tratamento cirúrgico da doença de Parkinson mais frequentemente realizado é a estimulação cerebral profunda.

Ainda com relação ao texto, assinale a opção que apresenta a evolução clínica encontrada nestes pacientes, após três ou mais anos de acompanhamento pós-operatório. Considere que o eletrodo de estimulação cerebral profunda foi bem posicionado, está em bom funcionamento, e não houve complicações pós-operatórias.

• A.

  Permanece a melhora dos tremores, da rigidez e das discinesias, porém observa-se progressão da instabilidade postural, dos distúrbios da marcha e da disartria.

• B.

  A melhora motora permanece boa nos membros, mas com sinais de lenta piora. Já na face a progressão da doença não parece ser afetada pela cirurgia, com evolução da hipomimia, disfagia e sialorreia.

• C.

  A melhora de todos os sintomas motores permanece, sem sinais de progressão. Observa-se também menor incidência de demência e de transtornos comportamentais.

• D.

  Os tremores voltam a piorar de forma lenta, juntamente com o aparecimento de disautonomias. A rigidez, as dificuldades na marcha e na fala permanecem estáveis.

• E.

  Enquanto a melhora motora é mantida em todos os aspectos, os sintomas psiquiátricos passam a ser marcantes, com o surgimento de delírios, transtornos do sono e do apetite.

Texto para as questões 39 e 40

Atualmente, o tratamento cirúrgico da doença de Parkinson mais frequentemente realizado é a estimulação cerebral profunda.

Com base na informação apresentada no texto, assinale a opção que prediz boa resposta pós-operatória das manifestações clínicas da referida doença.

• A.

  quadro clínico com predomínio de tremores, com pouca rigidez e bradicinesia

• B.

  quadro clínico avançado, mas sem sintomas disautonômicos

• C.

  ausência de demência e alucinações no momento da indicação cirúrgica

• D.

  manifestações cardinais intensas, associadas a depressão

• E.

  boa resposta pré-operatória à levodopa

Com relação à alteração evidenciada no exame de imagem e com base nos conhecimentos neuroanatômicos e neurofisiológicos, assinale a opção que apresenta o quadro clínico provável desse paciente.

• A.

  Paraplegia de instalação rápida, com lenta progressão para os membros superiores e aparecimento de liberação piramidal, associada a disfunções sexuais e de esfíncteres.

• B.

  Perda sensitiva térmico-dolorosa nos membros superiores, poupando os inferiores, associada à fraqueza também dos membros superiores com sinais de segundo neurônio motor.

• C.

  Dor neuropática intensa nos quatro membros, com perda da sensibilidade vibratória e de noção de posição segmentar, associado a espasticidade difusa.

• D.

  Paraparesia lentamente progressiva, simétrica, associada à perda sensitiva térmico-dolorosa nos dermátomos torácicos e lombares.

• E.

  Tetraparesia simétrica e proporcionada, lentamente progressiva, com sinais de liberação piramidal nos quatro membros, e dor neuropática em mãos e pés.

A condição clínica mostrada nesse exame é comumente associada a outras alterações. Assinale a opção que apresenta a situação mais frequentemente encontrada nesse caso.

• A.

  malformação de Chiari tipo I

• B.

  trauma vertebral

• C.

  aracnoidite infecciosa

• D.

  tumores primários da medula

• E.

  instabilidade atlanto-occipital

• A.

  Estando esses quatro pacientes realmente com morte encefálica, eles apresentarão diferentes reações dos reflexos de tronco, uma vez que as doenças são diferentes.

• B.

  Por terem diagnósticos diferentes, o protocolo de diagnóstico de morte encefálica também será diferente para cada caso.

• C.

  O teste de apneia é contraindicado nos pacientes das figuras 3 e 4, pois a hipercapnia poderá piorar a tumefação cerebral e a hipertensão intracraniana.

• D.

  Após um primeiro exame clínico positivo para morte encefálica, deveremos esperar no mínimo 24 horas para que um segundo exame seja feito.

• E.

  Em todos os casos é necessário um exame complementar, que deverá mostrar ausência de atividade elétrica cerebral, ou ausência de metabolismo cerebral, ou ausência de perfusão sanguínea cerebral.

A ressonância magnética de crânio realizada em determinado paciente evidenciou os seguintes achados: herniação das tonsilas cerebelares e do bulbo pelo forame magno, lâmina quadrigêmea angulada, estenose do aqueduto cerebral, hidrocefalia já tratada, localização baixa da tórcula e herniação da parte superior do cerebelo para a fossa média.

De acordo com essas informações, assinale a opção que indica o diagnóstico mais provável desse paciente.

• A.

  encefalocele frontal oculta com hipertelorismo, ou sinais de correção cirúrgica

• B.

  mielomeningocele lombo-sacral, ou sinais de correção cirúrgica

• C.

  sindactilia em mãos ou pés, ou sinais de correção cirúrgica

• D.

  craniosinostose coronal bilateral, ou sinais de correção cirúrgica

• E.

  malformações genito-urinárias, ou sinais de correção cirúrgica

Texto para as questões de 32 a 34

Um paciente, com quatorze anos de idade, com hidrocefalia não comunicante desde a infância, submetido a troca do dispositivo de shunt ventrículo-peritonial, por causa de disfunção mecânica, retornou ao pronto-socorro, levado por familiares, que relataram sonolência persistente há dois dias, febre baixa não aferida, e recusa à alimentação. Embora realmente sonolento, o paciente responde aos seus questionamentos, e nega queixas. Não há cefaleia nem sinais clínicos de meningite. A temperatura axilar é 37,9 oC e o restante do exame físico é normal.

Ainda de acordo com o texto, assinale a opção correta.

• A.

  Independentemente da presença de sinais de gravidade, essa situação pode gerar prejuízos cognitivos. Dessa forma, o tratamento deve ser feito com retirada do shunt ventrículoperitonial e início de tratamento antimicrobiano exclusivamente intraventricular, com cefalosporinas de terceira ou quarta geração.

• B.

  A ausência de sinais de toxemia e de meningite não servem para guiar o tratamento nesse caso. O shunt ventrículoperitonial deverá ser retirado e substituído por derivação externa. O tratamento antimicrobiano inicial é intravenoso, com cobertura para microrganismos gram-positivos e gramnegativos.

• C.

  A ausência de sinais graves de toxemia, como: febre alta, taquicardia e hipotensão, nos permite concluir que a doença tende a um curso benigno. Caso não haja progressão para sinais de hipertensão intracraniana, poderemos tratar apenas com antitérmico e observação.

• D.

  A ausência de cefaleia e de sinais de meningite é indicativo de menor gravidade. Neste caso, o tratamento antimicrobiano sem remoção do shunt ventrículo-peritonial é o mais indicado, e atinge taxas de cura superiores a 65%.

• E.

  O quadro clínico pobre, com poucos sinais, é indicativo da baixa virulência dos micro-organismos envolvidos. Nesse caso, é indicada a retirada do shunt ventrículo-peritonial, colocação de derivação externa e cobertura antimicrobiana para germes da pele como, por exemplo, amicacina e clindamicina.