Questões de Medicina do ano 2013

Uma paciente, com dezessete anos de idade, com diagnósticos de diabete melito tipo 1 havia seis anos e hipotireoidismo primário havia dois anos, procurou um endocrinologista com queixas de fadiga, distensão e dor abdominais, diarreia e perda ponderal de 4 kg nos últimos seis meses. A paciente faz uso irregular de insulina e levotiroxina. Também relatou que seus ciclos menstruais são irregulares desde a menarca, aos 12 anos. Há cerca de três meses, apresentou infecção respiratória aguda e foi submetida a radiografia do tórax num serviço de pronto-atendimento, que evidenciou osteopenia difusa. Ao exame físico, apresentou-se emagrecida (IMC de 18,2 kg/m2), PA de 100 mmHg × 60 mmHg e FC de 64 bpm. Apresentou também bócio de pequeno volume, e erupção papulomacular nos membros superiores e tronco. O exame da retina mostrou microaneurismas difusos. Não havia outras alterações evidentes ao exame físico. Os exames laboratoriais mostraram hemoglobina glicosilada de 8,5% (meta < 7%), hematócrito de 29% (normal 36 a 47,8%), ferritina de 4 ng/mL (normal 10 a 100), TSH de 1,5 mcUI/mL (normal: 0,5 a 5,0), cálcio de 7,9 mg/dL (normal 8,5 a 10,5), albumina de 2,9 g/dL (normal 3,5 a 5,0), e transaminases normais.

Com relação a esse caso clínico descrito, assinale a opção que indica o exame a ser solicitado para investigação diagnóstica dos sintomas apresentados.

• A.

  IgA anti-endomísio

• B.

  endoscopia digestiva alta

• C.

  estudo de esvaziamento gástrico

• D.

  pesquisa de gordura fecal

• E.

  densitometria óssea

Um paciente, com sessenta e dois anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, em tratamento com cardiologista, procurou um endocrinologista devido ao diagnóstico recente de diabetes, em avaliação laboratorial de rotina (apresentou glicemia de jejum de 142 mg/dL e, duas semanas depois, com a repetição do exame, o resultado foi de 138 mg/dL). Ao exame físico, apresentou PA de 140 mmHg × 90 mmHg, FC de 88 bpm, IMC de 32 kg/m², circunferência abdominal de 114 cm, e acantose nigricans cervical. Não foram observadas outras alterações. O paciente foi orientado a respeito da doença, da importância de um bom padrão alimentar e da atividade física, e encaminhado a um nutricionista. Foi iniciado tratamento com antidiabético oral e o paciente foi informado a respeito da importância de se rastrearem complicações microvasculares ao longo do acompanhamento.

Acerca do caso clínico apresentado, assinale a opção correta.

• A.

  A conduta adotada está incorreta, pois para se estabelecer o diagnóstico de diabetes seria necessária a realização de um teste oral de tolerância à glicose.

• B.

  Esse rastreamento pode ser feito por meio da realização de fundoscopia, microalbuminúria/proteinúria, e avaliação neurológica das extremidades inferiores, iniciados na ocasião do diagnóstico e repetidos anualmente ou com menor frequência de acordo com alterações eventualmente encontradas.

• C.

  Esse rastreamento pode ser feito por meio da realização de depuração de creatinina (clearance de creatinina), medida da pressão intraocular, e avaliação neurológica das extremidades inferiores, iniciados na ocasião do diagnóstico e repetidos anualmente ou com menor frequência de acordo com alterações eventualmente encontradas.

• D.

  Esse rastreamento pode ser feito por meio da realização de fundoscopia, microalbuminúria/proteinúria, e avaliação neurológica das extremidades inferiores, iniciados 3 a 5 anos após o diagnóstico e repetidos anualmente ou com menor frequência de acordo com alterações eventualmente encontradas.

• E.

  Esse rastreamento pode ser feito por meio da aferição da acuidade visual, microalbuminúria/proteinúria, e avaliação neurológica das extremidades inferiores, iniciados na ocasião do diagnóstico e repetidos anualmente independentemente de sintomas, uma vez que as complicações microvasculares são inicialmente assintomáticas.

• A.

  Existe indicação de intubação orotraqueal e ventilação mecânica.

• B.

  Deve-se realizar punção liquórica lombar imediatamente.

• C.

  O estudo de imagem do SNC deverá ser realizado com ressonância magnética, dada sua superioridade em relação à tomografia computadorizada.

• D.

  Não existe indicação de realização de ECG de repouso, já que não existe queixa de precordialgia.

• E.

  Trata-se de cetoacidose diabética.

Uma paciente, com sessenta e cinco anos de idade, com diagnóstico de diabete melito tipo 2, tem apresentado por dois dias quadro de febre, dor lombar e disúria. Foi diagnosticada pielonefrite aguda e instituída antibioticoterapia oral (norfloxacin, 400 mg de 12/12 h durante 7 dias). No quinto dia de tratamento, apresentou piora do quadro clínico inicial, além de dor intensa em região lombar direita, do tipo cólica, além de hematúria. A ultrassonografia de rins e vias urinárias não evidenciou abscessos ou tumorações em loja renal direita. Com relação ao caso clínico apresentado, é correto afirmar que se trata de

• A.

  necrose hemorrágica de adrenais.

• B.

  neoplasia primária de rim.

• C.

  necrose papilar renal.

• D.

  neoplasia primária de bexiga.

• E.

  pielonefrite crônica.

• A.

  Essa paciente provavelmente apresenta também uma cardiopatia primária descompensada, manifestada pela presença de derrame pleural.

• B.

  A presença de ascite e anemia sugere doença hepática associada.

• C.

  Existe indicação de realização de biópsia renal para conclusão do diagnóstico etiológico do caso em questão.

• D.

  O controle metabólico é fundamental para o não agravamento da nefropatia diabética isolada que essa paciente apresenta.

• E.

  A presença de hematúria sugere infecção urinária associada.

De acordo com as conclusões dos estudos DCCT-1993 (The Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS-1998 (United Kingdom Prospective Diabetes Study), assinale a opção correta.

• A.

  Estes estudos comprovaram que o controle metabólico rigoroso não diminui a incidência de microangiopatia no DM.

• B.

  O UKPDS concluiu que, com o controle metabólico adequado do DM tipo 2, a incidência de doença cardiovascular passa a equivaler a população geral.

• C.

  A incidência de hipoglicemia é menor nos pacientes com DM tipo 1 sob tratamento intensivo (múltiplas aplicações ou bomba de infusão).

• D.

  O UKPDS destacou a importância do tratamento agressivo do DM tipo 2, buscando o melhor controle metabólico possível, independentemente da escolha terapêutica.

• E.

  Estes estudos mostraram uma maior incidência de coronariopatia em pacientes diabéticos tratados com insulina.

Um paciente, com quarenta e seis anos de idade, sedentário, com IMC de 32 kg/m2 e com história familiar de diabetes, apresentou glicemia de jejum de 136 mg/dL, confirmada em segunda ocasião. Assinale a opção que apresenta a abordagem terapêutica adequada, segundo recomendações atuais da ADA.

• A.

  mudança de estilo de vida e metformina

• B.

  mudança de estilo de vida, sibutramina e sulfonilureia

• C.

  mudança de estilo de vida

• D.

  mudança de estilo de vida e sulfonilureia

• E.

  mudança de estilo de vida e sibutramina

Em 1997, a ADA (American Diabetes Association) sugeriu novos critérios diagnósticos para o diabetes melito. Em relação a esses novos critérios, assinale a opção correta.

• A.

  O critério de glicemia aleatória > 200 mg/dL associado aos sintomas clássicos da doença, estabelecido pela OMS, não foi considerado.

• B.

  A hemoglobina glicada passava a constituir critério diagnóstico da doença.

• C.

  O valor de corte da glicemia de jejum para o diagnóstico de diabetes foi mantido em 140 mg/dL.

• D.

  A ADA sugeriu a criação de uma nova entidade nosológica, denominada glicemia de jejum alterada, para glicemias de jejum no intervalo entre 100 e 125 mg/dL.

• E.

  A ADA recomendava a utilização do teste oral de tolerância à glicose como ferramenta diagnóstica na rotina clínica.

Com relação ao metabolismo energético no estado de jejum, assinale a opção correta.

• A.

  Os hormônios contrarreguladores estimulam a glicogenólise e a neoglicogênese nos tecidos alvo.

• B.

  A neoglicogênese é o principal mecanismo para a manutenção da glicemia nas primeiras horas do estado pós-absortivo.

• C.

  Após jejum prolongado (dias), o principal combustível para os tecidos é a glicose.

• D.

  Os hormônios contrarreguladores da insulina são a IGF-I e o GLP-1.

• E.

  Os hormônios contrarreguladores, associados à baixa insulinemia, são responsáveis pela manutenção da glicemia no estado pós-prandial.

A respeito dos transportadores de glicose (GLUTs), assinale a opção correta.

• A.

  O GLUT-4 apresenta quinze domínios transmembrana e um loop extracelular de ligação à glicose.

• B.

  A insulina estimula a expressão do GLUT-4 na célula beta.

• C.

  O GLUT-2 media a entrada de glicose no sistema nervoso central.

• D.

  Um possível mecanismo envolvido na fisiopatologia do diabetes melito (DM) tipo 2 são defeitos na expressão do GLUT-4 em células beta.

• E.

  Indivíduo com hipotética mutação no gene do GLUT-2 que resultasse em deficiente expressão deste peptídeo apresentariam episódios recorrentes de hiperglicemia.