Questões de Medicina do ano 2013

Com relação à questão anterior, os exames laboratoriais apresentavam: sódio de 142 mEq/l, potássio de 4,1 mEq/l, cloro de 106 mEq/l, glicose de 88 mg/dl, ureia de 112 mg/dl, creatinina de 2,0 mg/dl, lactato de 4,8 mEq/L, pH 7,22, pO2 85, pCO₂ 30 e HCO₃ 18. A partir destes resultados, pode-se concluir que a melhor conduta é:

• A. iniciar bicarbonato de sódio por tratarse de acidose metabólica com anion gap aumentado.
• B. iniciar bicarbonato de sódio por tratar-se de acidose metabólica com anion gap reduzido.
• C. ajustar parâmetros ventilatórios para corrigir a acidose.
• D. não realizar nenhuma medida, uma vez que o paciente está estável hemodinamicamente.
• E. aumentar a hidratação venosa.

Mulher de 59 anos, 65 Kg, DPOC Gold IV, é internada no CTI por pneumonia comunitária grave em ventilação mecânica. Apresenta, ao exame físico, sibilos bilaterais, SPO2 86%, sudorese profusa e grande esforço respiratório. PA 95 x 55 mmH, FC 135 bpm, FR 40 irpm, sem vasopressores. Acoplada ao ventilador em modo assisto-controlado com Vt 650 ml, PEEP 4 cmH2O, FiO2 45%, pressão pico 49 cmH2o e pressão platô 35 cmH2O. Gasometria arterial revela pH 7.10, pO2 56, pCO2 90, SO2 87%. RX do tórax evidencia pulmões hiperinsulados, e curvas de mecânica pulmonar mostram sinais de hiperinsulação mecânica. Após ajustes na sedação e terapia broncodilatadora, não se observou melhora do quadro. Os ajustes na ventilação mecânica que melhor se aplicariam ao caso em questão são:

• A. aumento na FR, aumento da PEEP, aumento na FiO2
• B. aumento do volume corrente, redução da PEEP, aumento do tempo inspiratório.
• C. manutenção do volume corrente, aumento da PEEP, aumento na FR.
• D. redução do volume corrente, aumento da PEEP, aumento do tempo expiratório.
• E. manutenção do volume corrente, redução da PEEP, redução da FR.

Homem de 75 anos é admitido com queixa de febre, expectoração amarelada e sonolência há 48 horas. Evolui com rebaixamento do sensório. Realizada intubação orotraqueal, reposição volêmica, coleta de culturas e antimicrobianos. Após 6 horas, apresentava-se oligúrico. A próxima conduta será:

• A. aumentar hidratação venosa e prescrever diuréticos.
• B. prescrever diurético de alça.
• C. reduzir hidratação venosa.
• D. insistir em hidratação venosa e dosar sódio e creatinina plasmáticos e urinários.
• E. trocar os antimicrobianos pela hipótese de nefrite intersticial aguda.

Homem de 27 anos, sem comorbidade conhecida, é internado com SARA grave no CTI. Ao contrário do esperado, o aumento da PEEP neste paciente se associa com queda dos níveis de PaO2. RX do tórax não apresenta sinais de barotrauma ou hiperinsulação pulmonar. Uma possível explicação é:

• A. insuiciência ventricular esquerda
• B. tromboembolismo pulmonar
• C. hipervolemia
• D. pericardite
• E. presença foramen oval patente

Sobre o uso de quetamina e etomidato em pacientes críticos, pode-se dizer que:

• A. delirium e alucinação são efeitos frequentes do etomidato e podem ser reduzidos com administração de benzodiazepínicos.
• B. são boas opções em pacientes hemodinamicamente instáveis por causarem pouco efeito hipotensivo, mas ketamina pode aumentar pressão intracraniana e etomidato pode ocasionar insuiciência adrenal aguda.
• C. ketamina é contraindicada em pacientes asmáticos por ter potente ação broncoconstrictora.
• D. ketamina causa habitualmente depressão respiratória.
• E. etomidato tem marcado efeito depressor miocárdico.

Sepse grave e choque séptico são importantes causas de morte em unidades de terapia intensiva. Considerando as novas diretrizes da campanha de sobrevivência à sepse recentemente publicadas, pode-se dizer que:

• A. uso de colóides sintéticos, tipo hidroxietilamido, continuam sendo encorajados.
• B. corticosteróides permanecem fortemente recomendados para pacientes com choque séptico.
• C. PAM > 75 mmHg deve ser objetivada como alvo para início de vasopressores.
• D. objetivar a redução dos níveis de lactato arterial nas primeiras 6 horas é importante alvo de ressuscitação.
• E. em pacientes que necessitam agentes vasopressores, o uso de noradrenalina ou dopamina são equivalentes.

SARA é deinida como uma síndrome aguda, multicausal, de injúria inlamatória pulmonar, associada a aumento de permeabilidade capilar alveolar, tendo como características clínicas hipoxemia, opacidades pulmonares bilaterais aos exames radiológicos e redução da complacência pulmonar. De acordo com a recente deinição de Berlim para SARA, pode-se dizer que:

• A. a percepção de edema hidrostático não é mais importante para o diagnóstico.
• B. injúria pulmonar aguda ainda permanece um termo utilizado na nova deinição de SARA.
• C. a síndrome deve desenvolver-se em menos de 2 semanas do início dos sintomas respiratórios ou da causa.
• D. é apenas considerada quando PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg.
• E. PEEP/CPAP > 5cmH2O é necessário para o estabelecimento dos valores de PaO₂/FiO₂.

Considerando o caso clínico da questão anterior, após 12 horas, o paciente apresentou queda dos níveis tensionais de O2 arterial, e a revisão dos valores hemodinâmicos evidenciou: IC 3.2 L/min/m², PAM 70 mmH, FC 100 bpm, PVC 14 mmHg, ITBI 970 ml/m², EVLWI 11 ml/Kg, IRVS 1150 dyn/seg/m, SvcO2 67%, PaO2/FiO2 220 mmHg, Lactato 1.8 mEq/L, hematócrito 29%. A melhor estratégia terapêutica neste momento é:

• A. utilização de vasopressor e hemotransfusão.
• B. realização de hemotransfusão e diurético.
• C. restrição de volume, diurético e inotrópico.
• D. mudança do modo ventilatório.
• E. utilização de vasopressor e aumento de FiO₂.

Paciente vítima de politrauma, no segundo dia de internação de CTI, apresenta PAM 55 mmHg e FC 118 bpm após receber 1000 ml de solução de Ringer Lactato e infusão de noradrenalina 0.25 μg/Kg/min. O médico decide por monitorização com cateter de termodiluição transpulmonar que evidencia os seguintes valores hemodinâmicos: IC 3.9 L/min/m², PVC 14 mmHg, ITBI 600 ml/m², EVLWI 5 ml/Kg, IRVS 840 dyn/seg/m², SvcO2 71%, PaO2/FiO2, 322 mmHg, Lactato 1.7 mEq/L, hematócrito 30%. A melhor estratégia terapêutica para este paciente é:

• A. iniciar inotrópico
• B. insistir na reposição de cristalóide
• C. iniciar vasopressina
• D. transfundir concentrado de hemácias
• E. realizar diurético

Homem de 40 anos, HIV positivo em uso de dapsona e TARV, procura emergência com redução do nível de consciência, taquidispneia, e cianose. Durante atendimento, apresenta SPO2 72%, PA 80x50 mmHg, extrassistolia supraventricular frequente, gasometria arterial com pH 7.20, pO2 80, pCO2 20 e SaO2 90%. Evolui com crise convulsiva. TC crânio e exame de líquor normais. A hipótese diagnóstica mais provável é:

• A. Intoxicação exógena
• B. teP
• C. Metahemoglobinemia
• D. Sepse
• E. IAM