Questões de Medicina do ano 2013

Após uma neurocirurgia, para que se coloque o sistema de drenagem ventricular a uma altura em que haja drenagem espontânea do liquor quando a PIC ultrapassar 20 mmHg, em que altura em centímetros, acima do nível do tragus, você deve posicionar a abertura do sistema:

• A. 15 cm
• B. 18 cm
• C. 26 cm
• D. 22 cm
• E. 30 cm

Criança de 7 anos de idade cai de uma laje de 5 metros de altura enquanto brincava de soltar pipa com os colegas. É atendido no Serviço de Emergência com traumatismo crânio-encefálico. Após cinco dias de tratamento intensivo e controle da pressão intra-craniana, a tomograia mostra pequenas hemorragias subcorticais, mas não há edema cerebral. No entanto, o paciente permanece em coma profundo, com postura patológica e alterações pupilares. Neste caso, pode-se suspeitar de:

• A. lesão dos pares de nervos cranianos (I, II, III, VI e VIII)
• B. lesão axonal difusa
• C. inchaço cerebral difuso (“swelling”)
• D. hemorragia meníngea traumática
• E. traumatismo raquimedular alto

As perguntas 34 e 35 referem-se ao seguinte caso clínico:

Paciente de 11 anos de idade, internado na UTI com quadro de politrauma, evolui com choque séptico e SDRA. Intubado, em ventilação mecânica, modo A/C (VCV), com PEEP de 16 cmH2O, Vt de 6 ml/Kg, PPlat de 34 cmH2O, em uso de dobutamina 10 mcg/ Kg/min e vasopressina, encontra-se em oligoanúria. Apresenta o seguinte peril hemodinâmico: FC 132 bpm, PA 87 x 52 (63) mmHg, PVC 8 mmHg. Curva de lactato ascendente. Hb 10,1 g/dL, SaO₂ 88%, SvCO₂ 67%. RX com iniltrado bilateral difuso, maior em bases. Ausculta pulmonar com estertoração crepitante bilateral, maior em bases. Após as medidas adotadas e alguns ajustes ventilatórios, o paciente evolui com o seguinte padrão: PPlat de 32 cmH2O, FC 84 bpm, PA 108 x 73 mmHg, PVC 18 mmHg, SaO2 90%, SvcO2 63%, bicarbonato venoso 12 mEq/L, pressão intraabdominal 32 mmHg. Piora da oligoanúria. Ureia 184 mg/dL, Creatinina 0,5 mg/dL. Sem discrasias sanguíneas. Enzimas hepáticas elevadas. A melhor conduta a ser adotada consiste em:

• A. aumento do inotrópico + bicarbonato de sódio
• B. laparotomia
• C. nova expansão volêmica
• D. albumina + furosemida
• E. nova expansão volêmica + furosemida

As perguntas 34 e 35 referem-se ao seguinte caso clínico:

Paciente de 11 anos de idade, internado na UTI com quadro de politrauma, evolui com choque séptico e SDRA. Intubado, em ventilação mecânica, modo A/C (VCV), com PEEP de 16 cmH2O, Vt de 6 ml/Kg, PPlat de 34 cmH2O, em uso de dobutamina 10 mcg/ Kg/min e vasopressina, encontra-se em oligoanúria. Apresenta o seguinte peril hemodinâmico: FC 132 bpm, PA 87 x 52 (63) mmHg, PVC 8 mmHg. Curva de lactato ascendente. Hb 10,1 g/dL, SaO₂ 88%, SvCO₂ 67%. RX com iniltrado bilateral difuso, maior em bases. Ausculta pulmonar com estertoração crepitante bilateral, maior em bases. A melhor conduta a ser adotada neste momento consiste em:

• A. prova de volume e avaliação do aumento da vasopressina.
• B. albumina + furosemida.
• C. aumento de dobutamina + concentrado de hemácias.
• D. prova de volume e avaliar aumento da dobutamina.
• E. aumento de dobutamina + furosemida.

NÃO é considerado um sinal de tamponamento cardíaco:

• A. hepatomegalia
• B. pulso paradoxal
• C. taquicardia
• D. estreitamento da pressão de pulso
• E. atrito pericárdico

A estratégia mais importante para limitar a resposta inlamatória sistêmica relacionada à circulação extracorpórea durante uma cirurgia cardíaca é:

• A. limitar o tempo de by-pass (extracorpórea).
• B. administrar hidrocortisona, 10 mg/Kg, no préoperatório imediato.
• C. iniciar infusão de milrinona 0,5 mcg/Kg/min logo após o encerramento da extracorpórea.
• D. administrar dexametasona, 0,5 mg/kg/dose, de 6/6h (6 doses), no pós-operatório imediato.
• E. manter ventilação mecânica com PEEP de 10cm H₂O nas primeiras 48h, extubando precocemente a seguir.

Dos efeitos hemodinâmicos abaixo, atribui-se à milrinona o (a):

• A. Aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo
• B. Redução da capacitância venosa
• C. Aumento da resistência vascular sistêmica
• D. Aumento da resistência vascular pulmonar
• E. Efeito lusitrópico

Lactente de 2 meses de idade, pesando 5 Kg, estava em ventilação mecânica por pneumonia e SDRA, modo IMV-TCPL (ciclado a tempo, com pressão limitada). Estava intubado com um TOT 4,0 sem balonete e com os seguintes parâmetros: FR 25 cpm, Tins 0,7 seg, Rel I:E 1:2,4, PIP 25 cmH2O, PEEP 6 cmH2O, FiO2 0,30. Vinha evoluindo bem, com melhora radiológica, diminuindo o esforço respiratório, o que fez com que o plantonista da noite fosse reduzindo gradualmente a frequência do respirador de 25 até 14 e a PIP de 25 para 20. No entanto, a PaCO₂ subiu de 38 para 50 mmHg, o que fez com que ele voltasse aos parâmetros anteriores, desistindo do desmame. Analisando o caso, a melhor conduta para este momento seria:

• A. aumentar o Tins para 1,0 seg (porque a constante de tempo deve ter aumentado) e passar o modo ventilatório para PRVC (Vt 30 mL), extubando para oxitenda ou hood (FiO2 0,40) caso a PaCO2 caia a menos de 45 cmH₂O.
• B. mudar o modo ventilatório para A/C (VCV), aumentar a FR para 30 cpm até que a PaCO2 caia para 45 mmHg, extubando o paciente para oxitenda ou hood, com FiO₂ 0,40.
• C. mudar o modo ventilatório para PSV (14 cmH2o sobre PEEP de 6 cmH2O) e prosseguir com o desmame, através da redução gradual da PSV até 8 cmH2O e da PEEP até 4 cmH2O, extubando o paciente para ventilação não-invasiva (VNI).
• D. interromper o desmame e mudar o esquema antimicrobiano, pois provavelmente o paciente está evoluindo com pneumonia.
• E. extubar imediatamente o paciente para oxitenda ou hood, com FiO₂ 0,40.

Você recebe um plantão na UTI em que um paciente de 9 anos de idade encontra-se com o diagnóstico provável de Síndrome de Guillain-Barrè. Segundo relatos do plantonista anterior, ele tinha história de diminuição da força muscular ascendente rapi-damente progressiva e começou a apresentar hipoxemia às 2h, mas que foi prontamente revertida com a instalação de uma máscara facial de O2 a um luxo de 10 L/min, o que tranquilizou a todos. A família reza para que o paciente não precise de ventilação mecânica. Ao exame, está tranquilo, praticamente imóvel, respiração supericial, FR 50 irpm, mas saturando 98% na macronebulização com O2. A família também está tranquila com o sucesso da abordagem terapêutica, pois icou muito assustada quando a SpO2 caiu a 85% de madrugada. A programação para este doente em relação ao quadro respiratório deve ser:

• A. prosseguimento com a oxigenoterapia, apenas substituindo a máscara facial aberta por uma máscara facial não-reinalante
• B. intubação imediata, após conirmação da redução da força inspiratória negativa (NIF) < - 20 cmH₂O
• C. acompanhamento com a gasometria arterial, indicando intubação apenas quando a PaCO₂ ultrapassar 50 cmH₂O
• D. manutenção do tratamento, enquanto providencia o início da terapia com imunoglobulina EV
• E. manutenção do tratamento, enquanto aguarda conirmação diagnóstica com uma eletromiograia

• A. intubar e ventilar com oxigênio a 100%.
• B. continuar com a ressuscitação cardiopulmonar por cinco ciclos (2 minutos) e então desfibrilar com 4 J/Kg.
• C. administrar lidocaína 1 mg/Kg EV em bolus.
• D. administrar amiodarona 5 mg/Kg EV em 20 minutos.
• E. desibrilar imediatamente com 4 J/Kg.