Questões sobre Cirurgia Pediátrica

Menino de 9 anos, vítima de acidente automobilístico, é admitido na Unidade de Terapia Intensiva após drenagem pleural fechada à direita e laparotomia para controle de danos, quando realizou-se esplenectomia, grampeamento de lesões do cólon e introdução de compressas para tamponar sangramento por lesão hepática grau IV com fechamento primário da parede abdominal. No dia seguinte à admissão, a equipe de intensivistas questiona a distensão do abdome. Considerando o exposto, assinale a alternativa correta.

• A. A medida de pressão intravesical deve ser instalada assim que houver suspeita de comprometimento de órgão alvo para decidir a necessidade de tratamento cirúrgico.
• B. A pressão intra-abdominal nos pacientes pediátricos críticos está, habitualmente, entre 4 e 10 mmHg.
• C. Síndrome compartimental abdominal é diagnosticada se a medida da pressão intravesical for maior que 12 mmHg.
• D. Em pacientes com necessidade de manter a cavidade aberta como peritoniostomia, deve-se evitar o uso de curativos com pressão negativa que atrasam a cicatrização e a aproximação da parede abdominal.
• E. Não há padronização para a medida da pressão intra-abdominal em crianças, o que dificulta muito a conduta nesses casos.

Assinale a alternativa correta sobre acessos vasculares.

• A. A primeira escolha para acessos vasculares de posicionamento central é sempre a jugular interna direita, pela facilidade de localização com ou sem auxílio do ultrassom.
• B. O acesso inguinal tem maior taxa de infecção de corrente sanguínea, quando comparado aos cateteres posicionados via cervical.
• C. A punção da veia femoral deve ser evitada em lactentes menores de 1 ano de idade, devido ao alto risco de trombose pela presença do cateter.
• D. O uso da Ultrassonografia para a inserção de acessos vasculares aumenta a qualidade do procedimento, apesar de aumentar significativamente o tempo do procedimento.
• E. Quando indicado acesso central, os cateteres de silicone com cuff de Dacron, inseridos tunelizados, são ótima opção, pois diminuem a ocorrência da perda acidental.

Um médico é chamado para avaliar um adolescente de 13 anos vítima de ferimento por arma branca em quadrante inferior esquerdo do abdome. Após a avaliação primária, opta-se por laparotomia exploradora. Os achados intraoperatórios são: - pequena lesão de sigmoide (menor que 25% da circunferência da alça); - hematoma de zona 3 do retroperitônio.

Nesse momento, o paciente está estável, com reposição volêmica de cristaloide. A informação do anestesiologista é que a gasometria está boa e não necessita de drogas vasoativas. A conduta do médico, nesse momento, é

• A. sutura primária do colo e exploração do hematoma, avisando à equipe de anestesia da chance de descompensação hemodinâmica iminente.
• B. não explorar o hematoma e realizar sutura primária do cólon se não houver contaminação fecal grosseira.
• C. colostomia e exploração do hematoma.
• D. sutura primaria do cólon e fechamento da cavidade com sugestão de contato com a radiologia intervencionista para embolização endovascular.
• E. grampeamento das lesões de alça, inserção de compressas na cavidade pélvica e peritoneostomia com segunda operação programada em 24 a 48 horas.

A toracotomia de reanimação na sala de emergência é a forma mais agressiva de tentativa de manutenção de sinais vitais em pacientes politraumatizados. Assinale a alternativa correta sobre essa modalidade de tratamento em pacientes pediátricos.

• A. Nos casos de trauma fechado, a maior taxa de sobrevida é encontrada naqueles pacientes com menos de 10 anos que perderam os sinais vitais após a chegada na sala de Emergência.
• B. Esternotomia tem grandes vantagens quando comparada à toracotomia anterolateral esquerda nos traumas fechados.
• C. A taxa de sobrevida é equivalente a de adultos e permanece entre 10-12% nos casos de trauma penetrante e aproximadamente 1-2% nos traumas.
• D. Em traumas abdominais, tem-se obtido bons resultados com a oclusão endovascular por balão (REBOA da sigla em inglês), evitando-se a grande morbidade da toracotomia na população pediátrica.
• E. Não está indicada no tratamento de crianças.

Assinale a alternativa correta sobre trauma pancreático.

• A. A conduta operatória é imperativa nos casos de lesão do ducto principal e a laparotomia transversa supraumbilical é a incisão de escolha.
• B. transversa supraumbilical é a incisão de escolha. (B) A formação de pseudocisto deve ser considerada em pacientes que mantêm as enzimas amilase e/ou lipase aumentadas. O tratamento cirúrgico definitivo está indicado geralmente após 6 semanas de seu início.
• C. O pâncreas é o órgão sólido mais frequentemente lesado em crianças nos acidentes de bicicleta e automobilísticos.
• D. Há clara vantagem relacionada ao tratamento conservador das lesões de alto grau, mesmo quando associadas a lesões de outros órgãos.
• E. Lesões penetrantes do complexo pancreaticoduodenal devem ser tratadas, via de regra, com ressecção agressiva como duodenopancreatectomia.

Uma menina de 8 anos estava em uma colisão de veículos a poucos metros do hospital e foi levada agonizante ao atendimento de emergência por testemunhas do acidente. Apesar de usar cinto de segurança, a paciente viajava no banco da frente e a colisão foi frontal. Há relato de óbito do motorista na cena do acidente. Após posicioná-la na maca com colar cervical, ao exame físico primário, a paciente apresentou ausência de respiração espontânea e parada cardiorrespiratória. Após iniciar reanimação com massagem cardíaca externa, a melhor conduta, nesse momento, é

• A. toracotomia de reanimação na sala de emergência.
• B. cardioversão sincronizada, se o ritmo cardíaco na monitorização for taquicardia ventricular.
• C. reanimação por 30 minutos. Se houver insucesso, preencher a delaração de óbito como politraumatismo.
• D. punção de acesso venoso central para início de drogas vasoativas.
• E. exame da cavidade oral e procura por corpo estranho; Intubação orotraqueal e acesso intraósseo ou flebotomia concomitantes com as compressões torácicas.

Uma criança de 2 anos é trazida ao prontosocorro após queimadura por óleo quente ao abrir o forno na cozinha de sua própria casa. Há queimadura de primeiro e segundo graus em face, couro cabeludo, pescoço, tórax e proximal dos membros superiores, perfazendo aproximadamente 30% da superfície corporal queimada. A criança apresenta boa saturação em ar ambiente e chora vigorosamente; assinale a alternativa correta quanto à avaliação inicial dessa criança.

• A. Há necessidade urgente de garantir via aérea definitiva, pela provável queimadura de via aérea associada a esses casos.
• B. Há grandes chances de necessitar de escarotomia na sala de emergência.
• C. Essa paciente não é considerada um grande queimado por haver apenas lesão com eritema e bolhas em menos de 40% da superfície corporal. Seria, portanto, tratada sem necessidade de Unidade de Queimados.
• D. Teste com fluoresceína e interconsulta do especialista para esse quesito será um passo importante na avaliação secundária da paciente.
• E. A resposta fisiopatológica da lesão por queimadura e sua mortalidade não guardam relação direta com a superfície corporal queimada.

Sobre o tratamento laparoscópico da estenose hipertrófica de piloro, assinale a alternativa correta.

• A. A única contraindicação formal para o procedimento laparoscópico, nesses casos, é a alteração metabólica ácido/base descompensada que inviabiliza o procedimento anestésico adequado.
• B. A maior vantagem das incisões de 3-5mm utilizadas é não necessitar de síntese da aponeurose com ausência de complicações relacionadas à ferida operatória, por exemplo, evisceração.
• C. Apesar de relatos subjetivos de melhor aspecto estético e semelhantes índices de complicações intraoperatórias, a diminuição do tempo de internação e dos custos hospitalares, por si só, não dá suporte ao procedimento.
• D. Devido à característica apenas ablativa desse procedimento, não é necessário grande treinamento em cirurgia minimamente invasiva para sua execução. Por isso é considerado o modelo ideal para o treinamento do cirurgião inexperiente.
• E. Em casos de lesão inadvertida da mucosa identificada no intraoperatório, há consenso de se converter para procedimento laparotômico, visando melhor visualização para o reparo.

Em lactente de 6 semanas de vida, suspeita-se de estenose hipertrófica do piloro. Assinale a alternativa que apresenta um achado considerado patognomônico dessa anormalidade e que indica o tratamento cirúrgico.

• A. Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
• B. Demonstração do alongamento do piloro acima de 17 mm em uma seriografia.
• C. Palpação da oliva pilórica no quadrante superior direito.
• D. Ecografia com o sinal de Dance.
• E. Não existem achados patognomônicos dessa doença. A laparotomia/laparoscopia é que estabelece o diagnóstico de certeza.

Sobre malformações pulmonares congênitas, assinale a alternativa correta.

• A. A malformação adenomatoide cística tem menor probabilidade de causar hidropsia fetal não imune do que o sequestro pulmonar, devido ao shunt direita-esquerda (desvio da circulação) ocasionado por essa condição.
• B. O acompanhamento antenatal dessas lesões inclui a medida do CVR (CCAM volume ratio) que é a razão simples entre o volume do pulmão não acometido e a cabeça do feto.
• C. Lesões macrocísticas que levam à hidropsia fetal grave são indicações frequentes de shunt toracoamniótico.
• D. A oclusão traqueal fetoscópica (FETO) pode melhorar bastante o prognóstico dos casos de Malformação Cística diagnosticados antes de 28 semanas de gestação e considerados graves.
• E. É contraindicada a abordagem toracoscópica nesses pacientes, devido aos riscos de hipercapnia e acidose intraoperatórias.