Questões sobre Gastroenterologia

Doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) compreende um conjunto de doenças hepáticas diferencialmente graduadas que vão desde o acúmulo de gordura intra-hepática (esteatose simples) para necro-inflamação, balonização de hepatócitos e fibrose que representam as principais características de esteato-hepatite não alcoólica (NASH). Assinale a alternativa incorreta:

• A. Durante a última década, esteatose hepática pediátrica alcançou proporções epidêmicas, tornando-se uma das doenças hepáticas crônicas mais frequentes na população infantil global. Os dados epidemiológicos obtidos por testes de diagnóstico não invasivos e invasivos indicam que NAFLD afeta aproximadamente 3-10% das crianças magras do Sul e América do Norte, Europa, Ásia e Austrália. Um aumento dramático da prevalência de NAFLD até 80%, com uma relação homem-mulher de 2:1, foi observada em crianças obesas de países industrializados
• B. Esteatose simples tem muitas vezes um curso clínico benigno em crianças, enquanto NASH pode evoluir para lesão hepática grave (isto é cirrose) aumento da morbidade e mortalidade relacionada com o fígado, mesmo que a história natural da NAFLD pediátrica permanece pouco documentada. Pelo contrário, é amplamente demonstrado que as crianças com NAFLD pode apresentar várias características da síndrome metabólica aumentando o risco para a diabetes tipo 2 e doença cardiovascular
• C. Características histológicas clássicas que caracterizam NAFLD pediátrica incluem esteatose, balonização, inflamação e fibrose
• D. Balonização é o sinal morfológico mais relevante de hepatócitos danificados, enquanto que a fibrose é a manifestação do órgão com danos mais graves em NASH. Crianças com NASH predominantemente apresentam um padrão de fibrose portal-periportal, com a possível presença de fibrose perissinusoidal
• E. Metformina, um dos sensibilizadores de insulina mais utilizados, é mais eficaz do que a intervenção de estilo de vida na melhoria dos testes de função hepática (isto é ALT), esteatose e histologia hepática em crianças com NAFLD. Vitamina E leva a uma melhoria significativa da função hepática, do metabolismo da glicose e um efeito benéfico moderado sobre balonização dos hepatócitos em comparação com a intervenção do estilo de vida

A ruptura de varizes esofágicas (VE) é uma complicação grave da hipertensão portal (HP). A esofagogastroduodenoscopia (EGD) é o método de escolha tanto para o diagnóstico de VE quanto para a definição do risco de sangramento. Está indicada em todos os pacientes hepatopatas adultos, ao diagnóstico de cirrose. Em pediatria, o momento de realização da EGD não está estabelecido. A busca por métodos não invasivos capazes de diagnosticar a presença de VE e o risco de sangramento é um tema atual e interessante. Os estudos envolvendo crianças são escassos quando comparados com aqueles na população adulta. Sobre varizes esofágicas e hipertensão portal assinale a alternativa incorreta.

• A. A hipertensão portal (HP) é definida como o aumento do gradiente de pressão porto-sistêmico em qualquer nível do sistema venoso portal. Do ponto de vista fisiopatológico há o desenvolvimento de varizes esofágicas (VE) e gástricas, sendo esta a consequência clínica mais direta da HP
• B. A HP pode ser indiretamente mensurada pelo gradiente de pressão venosa hepática (GPVH), cujos valores normais situam-se entre 3 e 5 mmHg
• C. De acordo com o nível anatômico do aumento de resistência ao fluxo, a HP pode ser classificada em préhepática, intra-hepática e pós-hepática, sendo a cirrose (HP intra-hepática) a causa mais comum de HP em adultos. No grupo pediátrico as causas mais frequentes de HP são a atresia das vias biliares e a obstrução extra-hepática da veia porta (OEHVP), o que está em acordo com casuística observada no nosso meio
• D. De uma maneira geral, nos estágios iniciais, a HP é muito sintomática. As principais manifestações clínicas estão relacionadas às complicações que são principalmente a esplenomegalia e o sangramento de VE
• E. Avaliar as complicações da HP significa, em última análise, avaliar o resultado de uma sequência de eventos que se inicia com a elevação da pressão portal, seguida pelo desenvolvimento de VE, sua dilatação e consequente ruptura. Deste modo, a triagem da presença de varizes gastroesofágicas é extremamente importante, estando indicada em todos os casos de HP

Menina de 12 anos, assintomática, que em um exame físico de rotina observou-se hepatomegalia. Exames de função hepática normal e uma ultrassonografia abdominal que confirmou hepatomegalia difusa, com alteração da textura do fígado e hipertensão portal. Se realizou uma biópsia hepática percutânea que mostrou distorsão parcial da arquitetura com a presença de septos fibrocolágenos, contendo numerosos ductos biliares irregulares revestidos por epitelio normal, típico, mas muito dilatados e rodeados por parênquima hepático normal. Uma endoscopia digestiva alta mostrou várizes esofágicas grau II. Ainda realizado ressonância magnética demonstrando um fígado aumentado de tamanho, principalmente o lóbulo esquerdo e caudado, de contornos moderadamente irregulares, com estrutura interna homogênea, sem nódulos no parênquima e sem dilatação dos ductos biliares intra hepáticos. Com o diagnóstico clínico e histológico confirmado de fibrose hepática congênita assinale a alternativa correta:

• A. A fibrose hepática congênita (FHC) é uma doença hereditária, autossômica dominante
• B. A fibrose hepática congênita (FHC) é caracterizada por espaços porta fibróticos e alargados, que contem múltiplos ductos biliares dilatados, comunicados com a árvore biliar e cuja principal consequência é a hipertensão portal
• C. Nesta patologia somente há fibrose, sendo que a proliferação dos ductos biliares não acontece
• D. Classicamente, a FHC tem sido considerada como uma manifestação clínica precoce na evolução das crianças portadoras de doença renal policística autossômica dominante
• E. A FHC se apresenta com hipertensão portal, observandose fibrose hepática e anormalidades anatômicas da artéria hepática

Apesar de um equilíbrio no microbioma estar relacionado à saúde, um desequilíbrio no microbioma ou disbiose está relacionado a vários problemas de saúde no trato gastrointestinal, como diarreia e doença inflamatória intestinal, e fora do trato gastrointestinal, como obesidade e alergia. Sobre probióticos podemos considerar INCORRETO:

• A. Apesar de a regulamentação estar aumentando, ainda são necessárias definições mais rigorosas. As evidências de benefícios clínicos estão aumentando, apesar de ainda ausentes em várias áreas. O uso inadequado e a utilização de produtos não validados constituem possíveis desvantagens
• B. Pelo menos dois ensaios clínicos controlados e randomizados publicados com o probiótico comercializado na indicação declarada são a condição mínima antes de uma afirmação poder ser mantida
• C. Atualmente, o Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii são as cepas menos estudadas
• D. O uso de probióticos está indicado nas diarreias agudas, como também uso de soro de reidratação oral e zinco
• E. Cada dia mais há publicações e estudos crescentes sobre relação entre microbiota intestinal, desequilíbrio da microbiota e doenças gastrointestinais

Sobre acalasia, assinale a alternativa correta:

• A. A acalasia de esôfago de causa desconhecida é uma doença comum, atingindo 1:10.000 da população geral, sendo que 4 a 5% desses casos são descritos em crianças na idade de 8-10 anos de idade
• B. A acalasia envolve uma falha na contração do esfíncter inferior do esôfago (EIE), sendo que esse esfíncter fica aberto praticamente 100% do tempo, aliada a uma dismotilidade do corpo esofagiano
• C. Na acalasia existe uma dificuldade de passagem do alimento pela transição esofagogástrica sem que haja uma verdadeira estenose orgânica ou compressão extrínseca
• D. Afeta mais crianças do sexo feminino, hevendo importante predisposição hereditária
• E. O melhor exame para a confirmação do diagnóstico de acalasia seria biópsia esofágica e não manometria esofageana devido a invasividade do segundo exame

Paciente de 10 anos, com quadro colestático, hepatomegalia, febre, perda ponderal e dor abdominal. ECO identificou fígado de aspecto multinodular, leve dilatação de veias biliares intra-hepáticas e aumento heterogêneo da cabeça pancreática. Na TC encontraramse hepatomegalia, inúmeras áreas arredondadas hipodensas que não sofreram impregnação com contraste intravenoso, com até 2,9cm no lobo direito, área predominantemente hipodensa na topografia da cabeça pancreática e nódulos pulmonares sugestivos de metástases. Assinale a alternativa que contém a resposta com diagnóstico correto e considerações corretas sobre o caso acima:

• A. Pancreatoblastoma - Neoplasias pancreáticas na infância são raras, sendo pancreatoblastoma (PB) o tipo mais frequente
• B. Tumor pseudopapilar sólido - Neoplasias pancreáticas na infância são comuns, sendo o tumor pseudopapilar sólido o tipo mais frequente
• C. Pancreatoblastoma, tumor maligno comum da infância, com origem embrionária, geralmente assintomático, pode apresentar-se com dor e massa abdominal, diarreia, hemorragia digestiva alta
• D. Tumor pseudopapilar sólido - Tumor pseudopapilar sólido ocorre principalmente em meninos de 3-5 anos. Os sintomas, geralmente súbitos, incluem dor e massa abdominal
• E. Pancreatoblastoma - ocorre principalmente em mulheres jovens. Os sintomas, geralmente súbitos, incluem dor e massa abdominal

Em 27 de agosto de 2006 foi criada a Federação Nacional das Associações de Celíacos do Brasil (FENACELBRA), uma associação civil sem fins econômicos e sem vínculo político ou religioso que hoje congrega as Associações de Celíacos existentes no Brasil, tendo por finalidade a integração, coordenação e representação, aos níveis nacionais e internacionais, das entidades filiadas voltadas ao atendimento, orientação e a defesa dos direitos e interesses dos Celíacos, que são as pessoas diagnosticadas com Doença Celíaca e desordens relacionadas ao glúten. Sobre a doença celíaca, assinale a alternativa correta.

• A. Forma sintomática ou típica caracteriza-se por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na presença de poucas ou nenhuma das manifestações clínicas. Esta situação pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC, como, por exemplo, parentes em primeiro grau de pacientes celíacos, e vem sendo reconhecida com maior frequência nas últimas duas décadas, após o desenvolvimento dos marcadores sorológicos para a doença
• B. A dermatite herpetiforme, considerada DC da pele, que se apresenta com lesões cutâneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso, se relaciona a presença de herpes vírus positivo do tipo IgM, Tzank positivo e com intolerância permanente ao glúten
• C. Forma clássica ou típica caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomático, em que as manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes podem apresentar manifestações isoladas, como, por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro por via oral, anemia por deficiência de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites, constipação intestinal refratária ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou associada à calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas (depressão, autismo, esquizofrenia), úlcera aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem causa aparente, adinamia, perda de peso sem causa aparente, edema de surgimento abrupto após infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa
• D. Os marcadores sorológicos são úteis para identificar os indivíduos que deverão ou não submeter-se à biópsia de intestino delgado, especialmente aqueles com ausência de sintomas gastrointestinais, com doenças associadas à doença celíaca e com parentes em primeiro grau assintomáticos. Estes marcadores também são úteis para acompanhar o tratamento do paciente celíaco, como, por exemplo, na detecção de transgressão à dieta. Os 3 principais testes sorológicos para detecção da intolerância ao glúten incluem as dosagens de anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase. Com antitransglutaminase positivo pode-se pular a etapa de biópsia por endoscopia e realizar somente cápsula endoscópica para visualizar mucosa de delgado
• E. Para detecção da intolerância ao glúten, há superioridade do anticorpo antiendomísio e do anticorpo antitransglutaminase, ambos da classe IgA, principalmente o anticorpo antitransglutaminase recombinante humana IgA, em relação ao antigliadina. Considerando a maior facilidade de dosagem do anticorpo antitransglutaminase, aliada a elevadas sensibilidade e especificidade na população pediátrica e adulta, este é o teste sorológico de escolha para avaliação inicial dos indivíduos com suspeita de intolerância ao glúten. Deve-se destacar que a deficiência de imunoglobulina A é responsável por resultados falso-negativos dos testes sorológicos antiendomísio e antitransglutaminase da classe IgA. Por este motivo, indicam-se como testes diagnósticos iniciais as dosagens séricas simultâneas do anticorpo antitransglutaminase da classe IgA e da imunoglobulina A

A Doença de Hirschprung (DH) ou megacólon congênito caracteriza-se pela ausência de células gangliônicas no plexo submucoso e mioentérico, em variadas porções do intestino, sendo causa relativamente comum de obstrução intestinal em neonatos e megacólon em crianças e adultos. Sua incidência é de cerca de 1:5000 nascidos vivos e acomete predominantemente o sexo masculino na razão de 4:1. Sobre essa doença assinale a alternativa incorreta.

• A. Considera-se como DH de segmento curto (80% dos casos), quando o segmento agangliônico não ultrapassa o cólon sigmóide, ou de segmento longo (20% dos casos) quando ultrapassa o colón sigmóide podendo afetar todo o cólon – anglanglionose colônica total (ACT), ou mesmo todo o intestino – aganglionose intestinal total (ATI)
• B. Ocorre, em geral, como defeito isolado, mas pode se associar a outras síndromes genéticas, sendo a associação mais frequente com a síndrome de Down e a mais grave com neoplasias endócrinas múltiplas
• C. É um defeito congênito, com padrão de herança complexo e multigênico influenciada pelo sexo. Nove genes de suscetibilidade à doença já foram mapeados e, entre eles, o gene RET é considerado o principal
• D. O tratamento de escolha é o picossulfato de sódio por ser uma droga de alta potência e não lesiva ao intestino. Deve-se sempre associar óleo mineral independente da idade, até mesmo nas manifestações neonatais, devido à facilidade de eliminação do conteúdo fecal
• E. O enema opaco associado a manometria anorretal e biópsia retal constituem-se em exames fundamentais para o diagnóstico

Paciente do sexo feminino, 7 anos de idade, iniciou com vômitos em crise há um ano. A mãe conta que os episódios são muitos parecidos e acontecem a cada 2 meses aproximadamente, normalmente começando enquanto a criança dorme. Só consegue melhorar após a ida ao pronto socorro com medicação anti-emética endovenosa. Da última vez apresentou sialorréia intensa e a médica do plantão suspeitou que a mãe tivesse dado alguma medicação para a criança. De qualquer forma, encaminhou ao gastropediatra. Este percebeu que a criança estava bem dentro dos percentis de normalidade de peso e altura. De antecedente familiares o pai da criança tem enxaqueca. Assinale a alternativa que contém o correto diagnóstico e conduta adequados para esse quadro.

• A. Esofagite de refluxo – omeprazol a noite por 3 meses
• B. Síndrome dos vômitos cíclicos – ciproeptadina duas a três vezes ao dia
• C. Esofagite eosinofílica – suspender leite de vaca e derivados, prednisona por 20 dias
• D. Gastrite nervosa – encaminhar criança para um psiquiatra infantil
• E. Esôfago de Barret – encaminhar a cirurgia pediátrica para válvula anti-refluxo

Paciente do sexo feminino, 6 anos de idade, chega no consultório, queixando-se de dor abdominal há um ano. Tem intensa melhora da dor após evacuar, mas não gosta de evacuar na escola. Frequenta, além da escola, aulas de balé, piano, natação e agora começou a ter aulas de canto. Não tem comprometimento do peso nem da estatura. Ao exame físico presença de leve distensão gasosa, que a mãe fala que piora ao longo do dia. Não ingere leite ou derivados. Suas frutas preferidas são maçã e pêssego. Sobre o diagnóstico e a conduta do caso em questão assinale a alternativa correta.

• A. Dor abdominal crônica – Síndrome do Intestino Irritável – laxante suave, retirar excesso de fermentadores, conversar com os pais sobre o excesso de atividades
• B. Dor abdominal aguda – Parasitose intestinal – albendazol dose única
• C. Dor abdominal crônica – Migrânea abdominal – flunarizina por 3 meses
• D. Dor abdominal aguda – Crise Celíaca – eliminar todos glúten da dieta para o resto da vida
• E. Dor abdominal crônica – Helicobacter pylori – tratamento tríplice com claritromicina, metronidazol e omeprazol por 10 dias