Questões de Medicina da Instituto Americano de desenvolvimento (IADES)

Paciente D. G. F., 40 anos de idade, sexo feminino, vítima de acidente automobilístico com três óbitos no local, foi admitida em UTI após a estabilização do quadro de traumatismo cranioencefálico grave. Ela segue estável hemodinamicamente sem uso de drogas vasoativas, com necessidade de suporte ventilatório e sem sedação há 48 horas. O laboratório clínico não aponta distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos, a gasometria arterial está dentro dos parâmetros de normalidade, temperatura central é de 36,5 °C e PAM = 80 mmHg.

Com base nesse caso clínico e considerando os preceitos legais e as Diretrizes para Avaliação e Validação do Potencial Doador de Órgãos em Morte Encefálica, assinale a alternativa correta.

• A. A paciente é classificável como elegível para a doação, pelos critérios da Organização Mundial de Saúde. Essa denominação descreve aquele paciente sob suspeita de morte encefálica, que apresenta lesão encefálica, grave ou catastrófica de origem conhecida, e Glasgow 3 na escala de coma, e que necessita de ventilação mecânica.
• B. A sepse sempre contraindica a doação de órgãos. O potencial doador que se apresente séptico, mesmo com estabilidade hemodinâmica e (ou) redução progressiva de vasopressores, não pode ser doador, pelo fato da transmissibilidade da infecção.
• C. A morte encefálica pode ser definida objetivamente por coma aperceptivo com ausência de atividade motora espinal, ausência de reflexos de tronco e apneia. Destaca-se que o paciente deve apresentar lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro, ausência de evidências de intoxicação exógena ou de uso de drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC), ausência de distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos graves, temperatura corporal central idealmente ≥ 35 ºC e PAM ≥ 60 mmHg.
• D. O diagnóstico de morte encefálica deve ser confirmado por, no mínimo, dois médicos, sendo um deles especialista em neurologia ou neurocirurgia. O intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica varia conforme a faixa etária, sendo para adultos o intervalo de seis horas. Não exclui o diagnóstico de morte encefálica a ocorrência de reflexos flexores ou extensores, podendo considerar-se o uso de bloqueadores neuromusculares na prevenção destes durante a estimulação.
• E. A causa do coma aperceptivo e arreflexo pode ser imputada aos medicamentos depressores do SNC, mesmo quando utilizados em doses terapêuticas usuais. Um dos exemplos a ser ponderado é o uso do fenobarbital enteral e da dexmedetomidina.

Paciente de 4 anos de idade está em tratamento com corticoides por síndrome nefrótica corticodependente. A mãe, preocupada com a extensão do uso desse tipo de medicação, marca consulta em unidade básica de saúde.

Com relação à corticoterapia prolongada, julgue os itens a seguir.

• C. Certo
• E. Errado

Caso clínico 10 para responder às questões 38 e 39.

Uma motorista de 28 anos de idade que não usava cinto de segurança envolve-se em uma colisão. Ela está confusa e ansiosa, mas é capaz de dizer o próprio nome. A frequência respiratória é 28, o pulso 126 e a pressão sanguínea 96 mmHg x 70 mmHg. A paciente tem dois acessos venosos periféricos e recebeu um litro de cristaloide. Após isso, a frequência respiratória permanece em 28, o pulso é 136 e a pressão sanguínea é 90 mmHg x 70 mmHg. A radiografia de tórax da paciente mostra alargamento de mediastino e várias fraturas de arcos costais do lado esquerdo. A radiografia de pelve é normal. O FAST não mostra anormalidades cardíacas. Há líquido no espaço de Morrison. A frequência respiratória se altera para 36, o pulso para 140 e a pressão sanguínea para 80 mmHg na palpação. A paciente é encaminhada ao centro cirúrgico para controle operatório da hemorragia. São administrados sangue e plasma e inicia-se o protocolo de transfusão maciça.

• A. Os padrões prováveis de resposta à administração inicial de fluidos podem ser divididos em três categorias: resposta rápida, resposta transitória e resposta mínima ou ausente.
• B. Na resposta rápida, durante a avaliação e o tratamento inicial, é dispensável a avaliação cirúrgica, visto que pode ser desnecessário intervenção operatória.
• C. A resposta à reposição volêmica inicial corresponde a 2.000 mL de solução hipertônica em adultos e 20 mL/Kg de Ringer-lactato em crianças.
• D. A presença precoce do cirurgião pode ser dispensável, a depender do tipo de resposta à reposição volêmica inicial.
• E. A resposta transitória é a falta de resposta, na sala de emergência, à administração adequada de cristaloide e de sangue.

• C. Certo
• E. Errado

D. H. S. R., 17 anos de idade, sexo feminino, chega ao pronto-socorro acompanhada pela mãe e apresentando queixa de urina de coloração levemente avermelhada, além de espumosa. Apresenta antecedente recente de infecção de vias aéreas. Ao exame físico, está hipocorada +2/+4 e apresenta frequência cardíaca de 85 batimentos/minuto, pressão arterial de 125 mmHg x 100 mmHg e edema +1/+4 em membros inferiores. Achados relevantes do laboratório são creatinina plasmática de 4,8 mg/dL, hipoproteinemia significativa, IgA com títulos normais, queda acentuada da fração C3 do complemento, proteinúria +3/+4 e hematúria microscópica, com hemácias eumórficas e cilindros hialinos.

A respeito do caso hipotético apresentado, é correto afirmar que o quadro clínico corresponde a

• A. glomerulonefrite mesângiocapilar, doença que predomina em adultos jovens femininos com faixa etária em idade inferior a 30 anos. A presença de infecção de vias aéreas precede o quadro em torno de 40%. Na microscopia óptica, há hipercelularidade, expressão da matriz mesangial e duplicação da membrana basal glomerular.
• B. glomerulonefrite hipocomplementênica, doença que acomete proporcionalmente homens e mulheres jovens e com idade inferior a 20 anos, cursando com doença renal crônica e agudizações da doença renal crônica. A infecção de vias aéreas está associada ao quadro em até 53% dos casos. Na microscopia óptica, há hipercelularidade, matriz mesangial íntegra e membrana basal glomerular com depósitos de IgA e fração C3 do complemento, mesmo na vigência de títulos normais.
• C. glomerulonefrite parietoproliferativa, doença que acomete jovens femininos até a segunda década de vida. Pode haver relação com infecção de vias aéreas em até 60% dos casos, podendo cursar com IgA em títulos normais ou elevados, assim como hematúria micro e macroscópica. Na microscopia óptica, observam-se deposição de imunocomplexos e fração C3 do complemento, variável na matriz mesangial e na membrana basal glomerular.
• D. glomerulonfrite membranoproliferativa, doença que acomete homens e mulheres na proporção 4:1, em qualquer faixa etária, porém com predomínio em adultos jovens. Os pródromos são infecções de vias aéreas, na grande maioria dos casos, podendo evoluir com crises intermitentes e doença renal crônica, na vigência de títulos normais de IgA, e títulos elevados de IgG e IgM. Na microscopia óptica, há a presença de concrescentes celulares do espaço de Bowman.
• E. nefropatia de Berger, doença que acomete qualquer faixa etária, sendo frequente entre os 20 e 30 anos de idade, com predomínio do sexo masculino na proporção 3:1. A apresentação clínica mais comum são surtos de hematúria macroscópica ou microscópica associada a infecções inespecíficas do trato respiratório superior. Pode cursar com títulos de IgA normais ou elevados, em até 50% dos casos. A microscopia óptica pode variar com deposição predominante de IgA no mesângio à imunofluorescência.

Paciente de 7 anos de idade chega ao pronto-socorro com febre alta e exantema polimorfo, quadro que se descobriu ser varicela, a infecção primária pelo vírus varicela-zoster.

A respeito dessa infecção, julgue os itens a seguir.

• C. Certo
• E. Errado

Caso clínico 9 para responder às questões de 35 a 37.

Paciente, vítima de acidente motociclístico, foi arremessado contra o vidro de um automóvel. Ao ser atendido pelo médico do SAMU, foi constatada a presença de alteração do nível de consciência (Glasgow 13), otorragia, alteração do padrão respiratório com dispneia intensa, uso de musculatura acessória, turgência jugular, ausência de murmúrio pulmonar direito e hipertimpanismo à percussão de hemotórax direito. Constatado diagnóstico, foi realizada conduta imediata que resultou em melhora do quadro e possibilitou transporte do paciente ao hospital de referência local. Ao ser recebido no hospital, o médico do pronto-socorro iniciou exame físico e constatou a presença de dor abdominal intensa, associada aos seguintes achados: REG, hipocorado (+2/+4), acianótico, afebril, FC = 110 bpm; PA = 80 mmHg x 60 mmHg; FR = 22; SatO2 = 95% em ar ambiente.

• A. Classe III e IV – Perda de 750 mL a 1.500 mL.
• B. Classe III e IV – Perda de 750 mL a 1.500 mL.
• C. Classe III a V – Perda maior ou igual a 1.500 mL.
• D. Classe II e III – Perdas a partir de 750 mL.
• E. Classe III e IV – Perda maior ou igual a 1.500 mL.

• C. Certo
• E. Errado

Paciente W. S. S., 20 anos de idade, sexo feminino, 60 kg, é admitida no pronto-socorro com quadro de confusão mental e rebaixamento do nível de consciência. Os familiares informam que ela esteve internada por três dias em um serviço de referência para tratamento de um quadro de encefalite herpética. O relatório médico de alta apontava drenagem, por sonda nasogástrica, de aproximadamente 2.000 mL de estase ao dia, além do uso de manitol e da infusão de 2.000 mL de solução glicosada 5% por dia. O exame físico revela PA de 70 mmHg x 40 mmHg, frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto, extremidades frias e tempo de enchimento capilar de sete segundos, veias jugulares colabando com a respiração e oligoanúrica.

Em relação ao caso clínico relatado e ao exame físico, assinale a alternativa correta.

• A. A paciente apresenta elevado grau de depleção do espaço intracelular, causando os manifestos sinais de choque hipovolêmico.
• B. A paciente apresenta depleção aproximada de 25% a 35% do componente vascular, fato que impacta na pressão de perfusão renal, levando à oligoanúria.
• C. As soluções adequadas para reposição de volume e de eletrólitos, nesse caso, são as salinas hipertônicas, como Ringer-lactato e salina a 3%. Estas, quando infundidas em velocidades adequadas, levam à restauração de volume circulante e de eletrólitos.
• D. Durante a primeira hora, é importante infundir volume suficiente para controlar os sinais de instabilidade hemodinâmica. Como medida clínica auxiliar, pode-se utilizar a quantificação da diurese, além de ser mandatória a monitorização da pressão venosa central.
• E. A paciente apresenta aproximadamente 12 litros de volume de espaço extracelular, enquanto o déficit estimado corresponde a 40% a 50%. O volume que deverá ser infundido será entre 4,8-6,0 litros de salina isotônica.

Paciente de 7 anos de idade chega ao pronto-socorro com febre alta e exantema polimorfo, quadro que se descobriu ser varicela, a infecção primária pelo vírus varicela-zoster.

A respeito dessa infecção, julgue os itens a seguir.

• C. Certo
• E. Errado