Questões de Medicina do ano 2017

Paciente de 74 anos de idade foi diagnosticado, há 1 ano, com um câncer de pulmão metastático, cujas possibilidades terapêuticas foram esgotadas há 3 meses. Em consulta domiciliar apresenta-se restrito ao leito devido à caquexia, com baixa ingesta hídrica, mas usando fraldas descartáveis e urinando normalmente. Está sem defecar regularmente há alguns dias. Sua prescrição inclui metoclopramida 10 mg 8/8 horas, codeína + paracetamol 30 + 500 mg 8/8 horas, omeprazol 40 mg pela manhã em jejum e clonazepam 2 mg as 22 horas. Está consciente, e, perguntado sobre como se pode ajudá-lo, responde que a dor está bem controlada, mas as náuseas persistem, que a barriga está muito inchada por não defecar e que isso o tem incomodado bastante, especialmente porque tem a sensação de que há ocupação retal mesmo após defecar. A melhor medida a ser tomada, considerando o desejo do paciente e seu manejo adequado, é:

• A. suspender a codeína+paracetamol e iniciar metadona
• B. manter a codeína+paracetamol e introduzir o óleo mineral
• C. suspender a codeína+paracetamol e prescrever naltrexona
• D. manter a codeína+paracetamol e realizar toque retal para investigar a presença de fecaloma

A hipertensão arterial sistêmica é considerada:

• A. síndrome, cuja prevalência na população urbana no Brasil varia de 22 a 43%
• B. entidade nosológica caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial ( ³ 140 x 90 mmHg)
• C. fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e déficits cognitivos, como doença de Alzheimer, demência vascular e senil
• D. patologia, cujas complicações mais comuns são insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença renal crônica

Paciente masculino de 52 anos de idade, ex-tabagista com carga tabágica de 40 maços-ano, está em abstinência há 3 anos, desde que teve diagnóstico de DPOC. Atualmente em uso de salbutamol spray, quando necessário, e formoterol 12 mcg ao dia. Refere dispneia, aumento da quantidade do escarro e a mudança do seu padrão para purulento. Ao exame físico, sem esforço respiratório, afebril, estável hemodinamicamente e com murmúrio vesicular discretamente diminuído à ausculta pulmonar (semelhante à última consulta). O diagnóstico provável e o manejo mais adequado são, respectivamente:

• A. gripe; tratamento ambulatorial com oseltamivir 75 mg e revisão em 48 horas
• B. pneumonia; raio X de tórax e tratamento ambulatorial com ciprofloxacino 500 mg
• C. infecção de vias aéreas superiores de origem viral; tratamento ambulatorial com sintomáticos
• D. exacerbação de DPOC; tratamento ambulatorial com amoxicilina 500 mg e prednisona 40 mg

Paciente de 80 anos de idade, diabético, vem à consulta trazendo exames solicitados para o controle do seu tratamento: glicemia de jejum 121 mg/dL; hemoglobina glicada 7,3%; creatinina 1,4 mg/dL (taxa de filtração glomerular calculada 45 mL/min/1,73m²); EAS sem alterações. No momento, queixa- se de tosse, febre e prostração. Após a anamnese e o exame físico, confirma-se o diagnóstico clínico de pneumonia comunitária. A melhor conduta medicamentosa para o tratamento dessa infecção é o uso de:

• A. levofloxacino, cuja dose deve ser diminuída por conta da função renal do paciente
• B. claritromicina; o intervalo entre as doses deve ser aumentado, de 12 em 12 horas para 24 em 24 horas
• C. amoxicilina e ácido clavulânico; tanto a dose do medicamento como o intervalo entre as doses devem ser diminuídos
• D. antibióticos; devem ser prescritos na dose usual, uma vez que o nível de creatinina se encontra abaixo de 2,0 mg/dL

Paciente de 58 anos de idade vem à consulta para mostrar exames solicitados em um outro serviço de saúde. Apesar de estar assintomática, ela havia dito ao médico que gostaria de fazer “exames da tireoide”, pois tem irmãs com doenças tireoidianas. Os resultados foram os seguintes: TSH 7,05 mUI/L (valor de referência: 0,50 a 5,00 mUI/L); T4 livre 1,10 ng/dL (valor de referência: 0,60 a 1,50 ng/dL); anticorpo anti tireoperoxidase positivo (valor de referência: negativo). A respeito desse caso, pode-se afirmar que:

• A. a paciente apresenta um quadro de hipotireoidismo central subclínico, devendo ser iniciado o uso de levotiroxina
• B. a paciente apresenta hipotireoidismo subclínico e não há necessidade de utilização de levotiroxina no momento
• C. é impossível excluir hipotireoidismo nessa paciente somente com esses exames, deve-se, portanto, solicitar a dosagem de T3 sérico
• D. é necessário solicitar hemograma, perfil lipídico, creatinofosfoquinase e prolactina, devido à associação de aumento de TSH com alterações nesses exames

Paciente de 63 anos de idade tem diabetes há cerca de 20 anos e há 8 anos, aproximadamente, está em insulinoterapia. Atualmente, faz uso de insulina NPH humana, aplicando 28 U por volta das 8 horas e 20 U por volta das 22 horas. Ele faz automonitoramento com a dosagem de glicemia capilar duas vezes por dia, sempre antes de utilizar a insulina. Tem notado que a glicemia capilar da noite tem ficado em torno de 130 mg/dL, mas a glicemia capilar da manhã quase sempre está acima de 250 mg/dL. Além disso, frequentemente, ele tem acordado durante a madrugada com tremores, sudorese e fome. A melhor conduta para esse paciente é:

• A. visando evitar a hipoglicemia de rebote, deve ser iniciada uma dose de insulina regular de 0,1 U/Kg antes do jantar
• B. a dose da insulina da noite pode ser aumentada em 4 U, uma vez que a glicemia capilar da manhã está acima do desejável
• C. orientar o paciente a manter a dose de insulina e colocar o despertador para as 2 horas da madrugada para se alimentar, visando evitar os picos de hipoglicemia
• D. a dose de insulina da noite pode ser reduzida, uma vez que é provável que esteja havendo hipoglicemia durante a madrugada, com hiperglicemia reacional em seguida

Paciente de 70 anos de idade sofreu, há 2 anos, um infarto agudo do miocárdio (IAM) e, como consequência, evoluiu com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Estava com um bom controle dos sintomas, mas há um mês se queixa de dispneia aos moderados esforços (consegue caminhar no plano e arrumar a casa). Não se lembra de ter tido episódios de dor torácica nesse período. No momento, usa enalapril 10 mg de 12/12h, hidroclorotiazida 25 mg/dia, AAS 200 mg/dia. Ao exame físico, apresenta aumento de peso de 3 kg em 30 dias, bulhas cardíacas com sopro sistólico em foco mitral, frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 160/100mmHg, edema (+2/+4) em membros inferiores e ausculta pulmonar normal. A conduta farmacológica mais adequada para esse caso é:

• A. associar hidralazina-isossorbida 3 vezes ao dia
• B. introduzir carvedilol, na dose de 3,125 mg, 2 vezes por dia
• C. aumentar a dose de hidroclorotiazida para atingir o peso seco
• D. aumentar a dose de hidroclorotiazida para atingir o peso seco

Paciente de 62 anos de idade, vem ao ambulatório com queixa de constipação presente há vários anos. Tem evacuado apenas uma ou duas vezes por semana, quase sempre com muito esforço, e, de vez em quando, fica com a sensação de que não conseguiu evacuar tudo. Ocasionalmente usa laxantes, que aliviam um pouco os sintomas, mas deixam as fezes amolecidas, o que também a incomoda. Não tem história familiar de problemas semelhantes. Nega sangramento nas fezes e perda de peso. Fora a constipação, tem boa saúde: tem HAS controlada, faz caminhadas diárias e tem uma dieta rica em verduras, frutas, pães e carne (branca e vermelha). Fez alguns exames laboratoriais 6 meses atrás, incluindo uma pesquisa de sangue oculto nas fezes, com resultado negativo. O exame do abdome é normal e o toque retal não encontra alterações. Diante do quadro, a conduta mais adequada é:

• A. solicitar colonoscopia
• B. contraindicar as caminhadas
• C. prescrever supositórios de glicerina
• D. orientar o aumento da ingestão de líquidos

Paciente de 65 anos de idade chega ao ambulatório referindo cansaço e dor torácica forte. Apresenta dificuldade para respirar e dor em pontada no hemitórax esquerdo de forte intensidade. Seus antecedentes: HAS (em tratamento irregular), tabagismo (20 cigarros/dia) e miomatose uterina, com histerectomia total realizada há cerca de 1 semana. A paciente apresenta um episódio de hemoptise durante a consulta, e ao exame tem diminuição do ruído respiratório em base de hemitórax esquerdo, FR = 28 ipm, SatO2 = 91%, PA 140 x 80 mmHg e FC = 110 bpm. Considerando o quadro, o geriatra decide fornecer oxigênio, solicitar uma unidade do SAMU e remover a paciente para um serviço de emergência . A hipótese diagnóstica mais provável é:

• A. edema agudo de pulmão
• B. pneumotórax espontâneo
• C. tromboembolismo pulmonar
• D. pneumonia grave com derrame pleural

Paciente de 67 anos de idade faz uso regular de hidroclorotiazida 25 mg pela manhã, para controle de hipertensão arterial. É portadora de asma, mas não apresenta sintomas, desde que mantenha o uso regular de budesonida/ formoterol inalatório (200/6 mcg duas vezes por dia). Há cerca de 3 meses, em função de um quadro depressivo, foi-lhe prescrito amitriptilina 25 mg à noite. Nesse período, houve uma melhora notável dos sintomas depressivos já ao final do primeiro mês de tratamento. No entanto, no último mês tem sentido “tonteira” quando se levanta da cama ou do sofá, o que motivou sua vinda à consulta atual. Tem usado com frequência um medicamento que a vizinha lhe receitou para a dor relacionada à osteoartrose dos joelhos e, além disso, como tem notado constipação intestinal, tem usado, diariamente, um laxativo. Sobre esse caso, é possível afirmar que:

• A. a prescrição de um anti-histamínico não sedativo seria uma boa opção para o tratamento da vertigem dessa paciente
• B. a dose de amitriptilina pode ser aumentada para 50 mg por dia, uma vez que o quadro depressivo ainda não está plenamente controlado
• C. a “tonteira” pode ser a interpretação da paciente de algum sintoma relacionado à asma, devendo ser aumentada a dose dos medicamentos inalatórios
• D. a paciente pode estar apresentando hipotensão postural; nesse caso, o médico deve observar a associação do diurético tiazídico com o antidepressivo tricíclico