Questões de Medicina do ano 2017

Um paciente de 59 anos teve o diagnóstico de neoplasia de cólon descendente e foi submetido à hemicolectomia seguida de quimioterapia. Foi avaliado pelo oncologista devido a quadro de febre (temperatura axilar aferida = 39ºC) e queda do estado geral. A avaliação laboratorial inicial evidenciou contagem de 1000 leucocitos/mm³. O oncologista também identificou hipotensão arterial (PA = 86 x 48 mmHg), taquicardia e perfusão periférica lentificada (tempo de enchimento capilar > 3 segundos). Colheu culturas, solicitou RX de tórax, iniciou reposição volêmica e cefepime. Solicitou internação na unidade de terapia intensiva. O paciente respondeu bem à reposição volêmica mantendo PA = 120x 88 mmHg. No entanto, já está recebendo antibiótico há 72 horas e ainda mantém seis picos de temperatura axilar > 38ºC por dia, e o hemograma evidenciou 1500 leucócitos/ mm³. As culturas inicias foram negativas. Diante dessa evolução, assinale a alternativa correta em relação ao tratamento a ser proposto pelo intensivista ao oncologista.

• A. Suspender o cefepime, colher novas culturas, solicitar novos exames de imagem e somente iniciar novo antibiótico orientado pelo antibiograma
• B. Associar anfotericina B ao cefepime
• C. Colher novas culturas e exame de imagem, associar vancomicina ao cefepime, e não havendo defervescência, considerar a associação de antifúngico
• D. Investigar outras causas de febre uma vez que as culturas são negativas
• E. Manter o cefepime e consideram a associação de ganciclovir

Foi internado na unidade de terapia intensiva um homem de 68 anos de idade, tabagista (80 anos/maço), diabético e hipertenso com queixa de dor precordial intensa e com irradiação para a mandíbula. Apresenta elevação do nível de troponina seis vezes acima do limite superior de normalidade, porém não ocorreu alteração do segmento ST no eletrocardiograma. Apresenta-se estável hemodinamicamente e em classe funcional Killip I. Diante desse quadro assinale a alternativa que contenha a prescrição correta de todos os medicamentos necessários para este paciente.

• A. Nitroglicerina endovenosa, metoprolol endovenoso, heparina não fracionada em bomba de infusão contínua, ácido acetilsalicílico
• B. Ácido acetilsalicílico, clopidogrel, beta-bloqueador, enoxaparina
• C. Nitroglicerina endovenosa, heparina não fracionada subcutânea, ácido acetilsalicílico
• D. Enoxaparina e captopril
• E. Enoxaparina, ácido acetilsalicílico

Uma mulher foi internada na unidade de terapia intensiva devido à suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP). Os antecedentes pessoais relevantes são tabagismo, hipertensão arterial e hipertireoidismo grave. Foi indicada a realização de angiotomografia de tórax para elucidação diagnóstica. Como a qualidade das imagens não ficou boa, foi realizado no dia seguinte nova angiotomografia de tórax. Confirmada a suspeita de TEP a paciente permaneceu acamada na UTI, aguardando a melhora clínica. No terceiro dia de internação a paciente evoluiu com agitação intensa, sudorese intensa, febre, fibrilação atrial, diarreia e hipertensão arterial. Diante destas informações assinale a alternativa correta quanto à interpretação do quadro clínico.

• A. A paciente apresenta provável quadro de delirium hiperativo e deve ser medicada com haloperidol
• B. A paciente apresenta fibrilação atrial secundária ao TEP
• C. A paciente apresenta provável crise tireotóxica desencadeada pelo uso de contraste iodado na angiotomografia de tórax
• D. A paciente apresenta quadro de ansiedade devido à internação na UTI e deverá ficar acompanhada por um familiar o tempo todo
• E. A paciente apresenta novo TEP

Você está avaliando um homem com 45 anos de idade internado na unidade de terapia intensiva devido a choque séptico de foco urinário. O paciente recebe noradrenalina, mas ainda não atingiu estabilidade hemodinâmica sendo necessário aumentar a dose de infusão a cada hora. Na sua avaliação o paciente ainda está desidratado, mas você fica em dúvida se deve ou não repor mais volume. Após o exame físico, você verifica que o paciente está bem sedado e acoplado ao ventilador mecânico e solicita que seja iniciada a monitorização pela variação da pressão de pulso (delta Pp). O Valor iniciar da delta Pp é de 20%. Assinale a alternativa que contenha a conduta adequada diante da análise dos dados.

• A. Indicada reposição volêmica baseada na avaliação clínica e também no valor do delta Pp
• B. Indicado o aumento da taxa de infusão de noradrenalina e associação de dobutamina
• C. Indicado aumentar a taxa de infusão de noradrenalina e associação de vasopressina, uma vez que o valor do delta Pp contraindica a reposição de volume
• D. Indicado aumento da taxa de infusão de noradrenalina e associação de dobutamina baseado na avaliação clínica. O valor do deta Pp não deve ser levado em consideração neste caso
• E. Indicado o aumento da taxa de infusão de noradrenalina, e caso não responda, iniciar reposição volêmica baseada na avaliação clínica

Um paciente com linfoma Hodgkin estava internado na enfermaria de um hospital terciário para tratamento quimioterápico. No Último dia da quimioterapia apresentou sonolência, náuseas, vômitos, poliúria e desidratação. Solicitada internação na unidade de terapia intensiva. Os exames colhidos na UTI evidenciaram: sódio = 145 mEq/L, cálcio = 16 mEq/L, fósforo = 2,5 mEq/L, ureia = 90 mg/dL, creatinina = 1,9 mg/dL, pH = 7,3, PaO₂ = 95 mmHg, PaCO₂ = 45 mmHg, HCO₃- = 20 mEq/L (gasometria arterial com o paciente recebendo suplementação de oxigênio por cateter nasal a 0,5 L/min). Analise este caso e assinale a alternativa que contenha a hipótese diagnóstica e proposta terapêutica corretas.

• A. O paciente apresenta lesão renal aguda e está indicada a hemodiálise de emergência para correção do distúrbio ácido-base
• B. O paciente apresenta apenas acidose metabólica e está indicada a hidratação generosa
• C. O paciente apresenta hipercalcemia e está indicada a hidratação generosa, uso de diurético de alça e de bifosfonato venoso
• D. O paciente apresenta apenas desidratação e está indicada a hidratação endovenosa vigorosa
• E. O paciente apresenta hipercalcemia e está indicada a hidratação generosa, uso de diurético tiazídico, alcalinização da urina com bicarbonato de sódio a 8,4% e administração de bifosfonato venoso

Uma mulher de 65 anos, obesa, diabética, hipertensa e tabagista está internada na unidade de terapia intensiva no segundo pós-operatório de correção de hérnia de disco intervertebral. Subitamente, refere dor torácica intensa acompanhada de dispneia, seguida de instabilidade hemodinâmica. O eletrocardiograma traçado logo após o início do quadro é apresentado abaixo. Analise o ECG e considere o quadro clínico. Assinale a alternativa que contenha a hipótese diagnóstica provável.

• A. O traçado eletrocardiográfico não evidenciou nenhuma alteração. A hipótese provável é esofagite devido ao uso excessivo de antiinflamatório não hormonal no préoperatório
• B. O traçado eletrocardiográfico apresenta padrão S1Q3T3 e a hipótese diagnóstica é de tromboembolismo pulmonar
• C. O traçado eletrocardiográfico não apresenta alterações e a hipótese diagnóstica é de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST
• D. O traçado eletrocardiográfico não apresenta alterações e a hipótese diagnóstica remota pode ser de tromboembolismo pulmonar
• E. O traçado eletrocardiográfico não apresenta alterações e a hipótese diagnóstica é de doença arterial coronária descompensada

A sedação e analgesia no paciente crítico deve ser sempre muito bem indicada e manejada pelo intensivista. Analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.

I. É indicado o uso de opióide potente para a analgesia do paciente crítico. O fentanil é uma opção bem indicada.

II. O uso de antiinflamatórios não hormonais no paciente crítico deve ser encorajado, para evitar o desenvolvimento de delirium hiperativo.

III. O uso de hipnose com midazolam deve ser desencorajado devido ao risco elevado de desenvolvimento de delirium.

IV. A Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) é um instrumento bastante útil para monitorizar a sedação utilizada.

• A. Todas as afirmativas estão corretas
• B. Todas as afirmativas estão erradas
• C. Somente a afirmativa I está correta
• D. As afirmativas I e IV estão corretas
• E. Somente a afirmativa II está errada

Na unidade de terapia intensiva em que você atua foi internado paciente do sexo masculino de 55 anos de idade, tabagista, diabético e em pós-operatório imediato de retossigmoidectomia devido a um adenocarcinoma de reto. Durante sua avaliação clínica o paciente se apresentava estável sem necessidade de droga vasoativa, em ventilação espontânea com ar ambiente, consciente, orientado e sem déficits motores. Subitamente, o paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência. Você observa o monitor multiparamétrico e identifica frequência cardíaca de 180 batimentos por minuto e ritmo irregular. Solicitado traçado de eletrocardiograma (ECG) que está reproduzido abaixo. Analise o ECG e assinale a alternativa correta.

• A. O traçado evidenciou fibrilação atrial de alta resposta ventricular. O tratamento deve ser com cardioversão elétrica
• B. O traçado evidenciou flutter atrial. O tratamento deve ser com cardioversão elétrica
• C. O traçado evidenciou fibrilação ventricular. O tratamento deve ser com cardioversão elétrica
• D. O traçado evidenciou fbrilação ventricular. O tratamento deve ser com desfbrilação elétrica
• E. O traçado evidenciou torsades de pointes. É recomendada a infusão de sulfato de magnésio

O manejo da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) requer dedicação do intensivista. O uso de manobras de recrutamento alveolar é indicado para manutenção adequada do paciente. Considerando esse tema, assinale a alternativa correta.

• A. Após realizar as manobras de recrutamento alveolar deve-se ter como objetivo utilizar alta fração de oxigênio para estabilização hemodinâmica
• B. Após realizar as manobras de recrutamento alveolar deve-se ter como objetivo utilizar a pressão expiratória final (PEEP) suficiente para manutenção do recrutamento alveolar e da estabilidade hemodinâmica
• C. Após realizar as manobras de recrutamento alveolar deve ser considerada a hipercapnia permissiva, sendo aceitável PaCO2 acima de 90 mmHg
• D. Após realizar as manobras de recrutamento alveolar deve-se objetivar volumes correntes bastante elevados para manutenção da oxigenação
• E. Após realizar as manobras de recrutamento alveolar deve-se utilizar PEEP mais reduzido para evitar barotrauma

O paciente crítico pode evoluir com complicações graves durante a internação na unidade de terapia intensiva (UTI). Dentre as complicações a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) pode ocorrer sendo bastante grave e de difícil manejo. Assinale a alternativa correta em relação à SDRA.

• A. A hipoxemia encontrada na SDRA é decorrente da baixa fração inspirada de oxigênio (FIO2)
• B. A hipoxemia encontrada na SDRA é decorrente da alta relação ventilação/perfusão
• C. A hipoxemia encontrada na SDRA é decorrente do espaço morto aumentado
• D. A hipoxemia encontrada na SDRA é decorrente do alto shunt pulmonar
• E. A hipoxemia encontrada na SDRA é decorrente da combinação de baixa FIO2 e baixo shunt pulmonar